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hypoesthésie ou hypoesthésie sous jacente ?
Bonjour à toutes et tous,
Je sollicite le réseau pour une prise en charge qui me semblait assez évidente et qui devient finalement un peu plus "complexe".
Je vois une patiente pour une prise en charge de douleurs neuropathiques à types de fourmillements, décharges électriques et ce depuis une intervention chirurgicale en octobre 2021 d'un hallux valgus (QDSA en mai 2023 : score sensoriel : 8 à 36 points et score affectivo émotionnel : 53 points). Elle aurait fait fait un SDRC suite à l'opération mais je n'en ai pas la preuve formelle (je ne connaissais pas la patiente). Elle m'explique qu'à l'époque elle avait beaucoup de douleurs au niveau notamment de l'articulation métatarso phalangienne du I (zone siège du SDRC ?)
Après ma consultation 1 an et demi plus tard donc, je ne retrouve pas de SDRC (les critères de Budapest sont négatifs) et je trouve la condition neuropathique suivante (mai 2023) :
névralgie fémoro poplité intermittente de la branche terminale médiale du nerf péronier superficiel droit (stade III de lésions axonales A beta). Pas d'allodynie à l'examen clinique.
Je lui propose alors une prise en charge "classique" (avec un SPP=2,45g) stade S3 une rééducation du touche à tout 4x5 min par jour. Elle démarre alors sa rééducation. Au bout de 3 semaines, elle ne constate aucune évolution et m'explique que les douleurs peuvent de nouveau être très importantes surtout lorsqu'elle met des chaussures qui "compriment" au niveau de la zone du gros orteil et que l'articulation métatarso phalangienne lui fait mal. Elle a aussi tendance à "masser" vigoureusement sa cicatrice pour "décoller les adhérences", je lui ai conseillé d'arrêter.
Je soupçonne une ancienne zone allodynique refaisant surface.
Malgré l'allodynie qui est aujourd'hui négative, Je pense lui proposer de passer sur une rééducation d'hypoesthésie sous jacente avec des temps de touche à tout plus réduits et éventuellement trouver une zone de CSVD pour lui permettre de passer le "cap". Qu'en pensez vous ? Dois-je également lui proposer de ne plus toucher la zone autant que possible comme si il y avait encore une allodynie ? (elle a passé l'été dernier quasiment sans douleur car elle était souvent pieds nus ou avec des sandales n'appuyant pas sur la zone hypoesthésique. Elle était surement en train de traiter son allodynie sans le savoir ? )
Que feriez-vous ? Mon raisonnement vous parait "logique" ?
Enfin, et pour finir 
elle désigne également une toute petite zone (quelques mm2 à peine) en amont (proximal) de l'esthésiographie à une distance d'1 cm environ qui lui lance des décharges électriques lorsqu'elle passe son doigt dessus par exemple. Je pense à un névrome mais n'ayant pas de SVT je ne peux ni l'objectiver ni lui proposer de rééducation de désensibilisation du site de lésion axonale.
De toute façon, il me parait clair de traiter en priorité cette hypoesthésie.
Merci d'avance pour vos retours !
Franck RSDC
Réponses
Je trouve ton raisonnement logique, et donnerai effectivement la consigne de ne pas toucher la zone.
Est ce qu'il ne serai pas pertinent de refaire une allodynographie dans quelques temps même si la première est revenue négative? Dans l'idée de voir si les consignes ont bien été comprises et si la situation ne s'aggrave pas ?
En espérant avoir pu t'aider un petit peu
Elvina
Cher Franck, chère Elvina,
Si l'allodynographie est négative, alors il n'y a PAS d'allodynie mécanique, et donc on ne propose PAS le traitement d'une allodynie mécanique.
Si le bilan diagnostique de lésions axonales Aβ est positif, on traite l'hypoesthésie tactile. Dans cette situation, envisager une rééducation de l'hyposensibilité sous-jacente au lieu d'une rééducation de l'hyposensibilité peut être une bonne alternative.
Ne pas oublier qu'une allodynie mécanique, c'est une hypoesthésie tactile paradoxalement douloureuse. Pour prévenir une récidive d'allodynie mécanique, la solution est de traiter l'hypoesthésie tactile, et non pas de poursuivre le traitement de l'allodynie mécanique-qui n'est plus là.
En cas de situation plus complexe, s'appuyer sur la technique de base pour ne pas se perdre
Belle fin de semaine à vous,
Florine, RSDC® re-certifiée
Fribourg - CH
Cher Franck,
Enfin, pour parler de névrome, il te faut également un signe distal de régénération. Si tu ne l'as pas, alors il n'y a pas lieu d'envisager une désensibilisation.
Concentre-toi sur le traitement de l'hypoesthésie tactile et tu pourrais bien voir le seuil de réactivité de ce point diminuer ...
Tiens nous au courant de la suite de ton suivi si besoin !
Florine
Toutes de très bonnes réflexions. J’ai déjà vu une allodynie se réactiver durant un traitement d’hypoesthésie sous-jacente, mais comme dit Florine, l’allodynographie était redevenue positive, ce qui n’est pas ton cas.
Quelques questions:
1) Douleur dans l’articulation métatarso-phalangienne à la « compression » de son soulier et aucune au niveau de la peau? À quoi peut-on penser même s’il y a eu SDRC dans le passé mais qu’il est maintenant éteint?
2) Scores au QDSA avec un total des dlrs affectives-émotionnelles plus élevé que celui des dlrs sensorielles… que devrait-on prévoir à la prochaine session?
3) Elle ne voit pas de progrès 3 semaines après le début du traitement et souffre depuis 20 mois, que pourrais-tu soupçonner qui freine sa progression?
Bonnes réflexions!
Guyane, erg et RSDC©️ re-certifiée
Bonjour Franck, Elvina, Florine, Guyane, toutes et tous !
Je lis avec beaucoup d'attention cette discussion depuis le début sans y participer, mais une question me taraude.
Franck, tu expliques que depuis 3 semaines, elle décrit une augmentation des douleurs avec sensations de compression et douleur au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne. Mais qu'elle ne constate pas de changement.
Mais toi ? Vois-tu du changement lors de la passation de tes tests (SPP, 2 pts) ?
Fait-elle ses exercices du touche-à-tout de la bonne manière (se concentrer, comparer) ?
Se pourrait-il y ait un troubles de la proprioception ?
Au plaisir de lire la suite sur l'évolution de cette situation.
Sandrine Terreaux, ergo
Bonsoir Sandrine, Elvina, Florine, Guyane et bonsoir cher réseau,
merci à toutes de m'avoir donné des pistes de réflexion et de me permettre de retrouver le "chemin".
Pour faire suite à vos réflexions, j'ai prévu une réévaluation dans la semaine si la patiente est disponible pour vérifier en effet l'évolution du SPP et du QDSA. Je vais donc poursuivre le traitement en suivant le protocole de la rééducation de l'hypoesthésie sous jacente.
Guyane, tes questionnements sont très intéressants et je propose quelques pistes de réflexion :
Pour la première question, je pense que le SDRC est éteint en effet, peut être des douleurs résiduelles liées à une sous utilisation de l'articulation (compensation) depuis plusieurs mois et donc plutôt des douleurs "mécaniques".
Pour la deuxième question Je pense que les douleurs affectivo émotionnelles doivent être réévaluées versus les douleurs sensorielles afin de voir si le trouble est d'origine neurogène ou si il a une composante psychogène.
Enfin, pour la troisième question, je pense que 3 semaines de traitement ne suffisent pas pour activer suffisamment les mécanismes de neuroplasticité adaptative sur des douleurs si anciennes ? ou peut être des difficultés pour la patiente de s'approprier l'auto rééducation ?
Merci infiniment encore pour vos remarques toutes constructives, je vous tiens au courant du suivi de ma patiente et de son évolution,
Franck, ergo et RSDC.
Vraiment intéressant cet échange de questionnements! On active bien nos neurones!!!
Moi-même, je me remets en question et je n’ai pas les réponses infuses.
Pour ma 3e question, je pensais aussi aux patientes qui vivent des échecs depuis autant de mois et qui peuvent être blasées à force d’essayer de nouveaux traitements. Le Touche-à-tout peut paraître bien banal comme traitement et l’adhésion peut prendre du temps.
Parfois, il faut plus de 3 semaines pour les faire retrouver espoir. Il nous faut être convaincu.e.s pour être convainquant.e.s au point et créer cet effet placebo qui permet à la patiente de s’accrocher avec espoir à une nouvelle méthode… (niveau 4!!)
Sandrine touche un bon point à propos de la manière de faire le touche-à-tout.
Oui, plein de nouvelles idées pour toi.
Tiens-nous au courant de l’évolution!
Guyane