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Dilemme pour une nouvelle initiée : reconnaissance de l'allodynie
Bonjour à tous !
Je suis inscrite à la 2e partie du cours sur la méthode de RSD! J’ai complété la première partie en 2021. J’ai un dilemme dans un dossier. Je vous brosse un portrait de ma cliente avant de vous exposer mon dilemme.
Il s’agit d’une dame ayant eu un trauma par traction sur son MSG en 2009 : elle a développé une douleur à la face interne du coude G. Elle a dû faire des démarches pendant plusieurs années pour faire reconnaître son dossier (reconnu en 2015). À la demande de son médecin, elle a fait une résonnance magnétique et une échographie au niveau du coude G. Les résultats étaient normaux selon la cliente. Ainsi, elle n’a jamais eu de diagnostic pour cette blessure.
En raison de la douleur, elle a évité d’utiliser son MSG durant plusieurs années. Elle mentionne qu’elle allait mieux en 2017-2018 au niveau des symptômes. Elle est allée se faire masser en 2020 et cela a « réveillé » ses douleurs au coude G. Elle est allée consulter en physiothérapie qui me l’a ensuite référée.
Elle ne rapporte pas de douleur au repos, mais celle-ci peut atteindre 9/10 au mouvement. Aussi, elle dit avoir de la douleur lorsqu’elle touche la face interne de son coude G. À domicile, elle dit avoir de la difficulté à porter certains chandails. Elle dit faire ses tâches domestiques en utilisant principalement son MSD (dominance D). Son objectif est d’améliorer ses capacités afin de reprendre ses tâches et loisirs à domicile.
Au QDSA : total des douleurs 0 à 70pts.
À l’allodynographie (à 15 grammes), mise en évidence d’un territoire d’allodynie mécanique statique au niveau de la branche antérieure du nerf cutané médial de l’avant-bras G. Le territoire s’étend sur la face interne du coude G. La sévérité de l’allodynie mécanique a été évaluée avec l’arc-en-ciel des douleurs. Ce dernier est bleu (l’application de 3.6 grammes augmente les douleurs à 3 sur une EVA de 10cm).
Ainsi, selon les données obtenues, Mme présente une altération de son rendement dans ses AVQ et dans ses AVD. Au niveau de la sensibilité, les données obtenues correspondent au profil d’une personne présentant une névralgie brachiale intermittente de la branche antérieure du nerf cutané médial de l’avant-bras G avec allodynie mécanique (stade III de lésions axonales AB).
La cliente a été « surprise » que je réussisse à illustrer sa douleur. J’ai été la première à « voir » qu’elle avait réellement quelque chose. Je lui ai fait un programme à domicile de rééducation sensitive incluant la contre-stimulation à distance et l’évitement de stimulation directe de la zone allodynique, autant que possible. Pour que les suivis en ergothérapie soient couverts par l’agent payeur, elle a décidé d’aller voir le médecin (je lui ai rédigé une note). Le médecin a référé la cliente en neurologie pour radiculopathie avec déficit neuro moteur ou sensitif, ou mononévrite. Elle indique que le médecin a fait cette référence pour confirmer une atteinte physique. Le médecin veut que le neurologue fasse un « test de connectivité ». Mme dit avoir besoin que les investigations médicales soient faites pour que la lésion physique soit finalement reconnue.
Voilà mon dilemme : La cliente espère avoir une confirmation médicale de l’allodynie objectivée avec la méthode. Je lui ai dit que la méthode est valide et basée sur les données probantes. Mais, ce n’est pas suffisant pour elle. Je veux que son dossier soit reconnu mais, étant nouvelle, je manque d’argument pour la guider ou guider le médecin,… Ou peut-être que je manque seulement d’assurance dans ma façon de le dire? À moins que je me trompe, je ne pense pas que les investigations vont illustrer le problème?
Merci de votre aide et désolée pour le manque de synthèse,…!
Réponses
Bon après-midi St-Hyacinthe, Véronique, toutes et tous,
Excellente ! C'est une question très ciblée en vue d'une deuxième partie de notre formation modulaire: un situation COMPLEXE quant à la gestion du "lien" (?) thérapetique.
La cliente a été « surprise » que je réussisse à illustrer sa douleur. J’ai été la première à « voir » qu’elle avait réellement quelque chose. Je lui ai fait un programme à domicile de rééducation sensitive incluant la contre-stimulation à distance et l’évitement de stimulation directe de la zone allodynique, autant que possible. Pour que les suivis en ergothérapie soient couverts par l’agent payeur, elle a décidé d’aller voir le médecin (je lui ai rédigé une note).
Il se trouve que l'allodynographie, depuis 2020 (Packham et al), est un signe d'examen clinique reconnu par la société américaine pour l'étude de la douleur, au sens où elle a été publiée comme telle dasn Pain Medicine le journal officiel de ce chapter de l'IASP. cette allodynographie positive permet de mettre en évidence des douleurs neuropathiques probable (Finnerup et al., Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. PAIN®, 157(8), 1599–1606).
Toutefois, le fait saillant n'est pas là, de mon humble avis. La question sera: quel type de patiente tu-as-tu en face de toi, Véronique ?
En espérant apporter des ébauches de faits singuliers observés ou entendus qui puissent induire une conclusion générale lors de la formation.
En attendant, quelqu'une aurait une suggestion de la manière comment gérer cette cliente qui souffre, soit cette patiente ?
Toute belle fin de semaine
Claude
Je dirais qu'il s'agit d'une victime dans ce cas et qu'elle n'a jamais été crue. Elle est très satisfaite de mes suivis et j'ai un bon lien thérapeutique. Seulement, c'est comme si mon évaluation n'était pas suffisante pour son dossier. Ou comme si son médecin ne croit pas que l'évaluation faite est suffisante pour un diagnostic???
Ta cliente semble avoir un discours d'ambivalence et de clivage : d'un côté, elle reconnaît que quelqu'un a pu comprendre et voir ses douleurs, et d'un autre côté elle désire la confirmation médicale...mais qui n'ajoutera rien au niveau du plan de traitement. Je n'ai pas mes notes de cours avec moi, mais ça semble être un comportement de type personnalité limite (à confirmer par les merveilleuses cliniciens-nes).
En passant, que l'agent-payeur reconnaisse ou non ton diagnostic ne changera pas ton plan de traitement. D'autant plus qu'il n'y aura pas de test médical qui confirmera l'allodynie. Je ferai attention d'entrer dans son comportement de clivage...
Pavly
Bonsoir St-Hyacinthe, Véronique, Pavly, toutes et tous,
Oui, des comportements psychopatholgiques peuvent émerger lorsqu'ils se répètent à plus de trois reprises. Au Centre à Fribourg, en supervision, nous en avons formalisé 17.
Lors du cours avancé, nous chercherons à différencier tout d'abord trois groupes. Enfin, cinq à sept de ces dix-sept comportement seront plus développés.
L'objectif: prévenir l'amoncellement de briques sur les épaules de la/du thérapeute qui ensuite s'approche dangereusement d'un syndrome d'épuisement.
Pavly propose un terme générique et je l'en remercie. Je retiendrais pour le moment:
"un discours ambivalent".
Véronique écrit: "Ou comme si son médecin ne croit pas ". Techniquement, nous cherchons à écrire dans le dossier le propos qu'aurait dit (forme conditionnelle) le médecin et alors nous l'écrivons entre guillement et au conditionnel: Nous n'étions pas présent et, donc, nous ne pouvons pas être un·e témoin ni oculaire ni auditif.
Note: je garde le comme pour les métaphores de l'anamnèse clinique "piqûre comme une aiguille à coudre" ou hier "brûlure comme si on me versait de l'huile bouillante sur la main"
A toutes et à tous, en direct, j'aime bien utiliser la répartie: "ah, tu crois que tu ne crois pas". Depuis 1996, date de naissance de la médecine basée sur les données probantes, ce que l'expert croit ou ne croit pas n'a plus sa place dasn une démonsttration basée sur la déduction. C'est le fondement du diagnostic différentiel que j'enseigne aux étudiants en médecine et que les thérapeutes nomment : raisonnement clinique. L'ennui, c'est que devenir un scientifique (PhD) requiert de longues années universitaires spécifiques. Formation que les médecins (MDs) n'ont pas le temps de recevoir ...
Au plaisir de vous lire
Merci pour votre aide!