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SDRC avec allodynie et débordement extraterritorial
Bonne année à toutes et tous!
Je commence à évaluer un nouveau cas de SDRC qui me cause des incertitudes. Je ne sais pas trop par où commencer. Le siège du SDRC se situe probablement au coude gauche, mais un 2e pourrait être au poignet gauche. La situation s’empire depuis 3 ans... Je dois faire venir le résumé médical pour avoir des précisions.
Histoire: dame de 25 ans qui est tombée sur son poignet gauche en 2017 durant son travail. Déchirure TFCC (triangular fibro cartilage complex). Pas de SDRC à ce moment. Retourne au travail et lors d’une formation pour RCR le 28 avril 2019 alors qu’elle pratique un massage cardiaque avec une orthèse qui soutient son poignet gauche, une douleur se fait sentir au coude gauche. Puis la douleur est réapparue au poignet gauche. Le lendemain, reçoit une infiltration de cortisone au coude sans effet sur la douleur. Vers l’été 2019, reçoit un bloc nerveux au nerf cubital et les deux jours suivants, la douleur est intolérable.
Elle fait de la physiothérapie 3x/sem en lien avec le SDRC mais l’étendue des douleurs augmente. La physiothérapie inclue maintenant des traitements en lien avec les raideurs au cou et dans l’omoplate gauche. La thérapie par imagerie motrice fut essayée en décembre 2020 par le physiothérapeute, causant de vives douleurs et nausées juste à essayer de regarder les images de mains.
Elle est en attente pour opération en vue de se faire installer un neurostimulateur (je ne suis pas certaine du terme exact) dans la colonne vertébrale, puisque son physiatre n’avait plus d’autres solutions.
J’ai fait le QDSA le 14 décembre 2020. Résultats:
Dlrs sensorielles: 19-69 points;
Dlrs affectives-émotionnelles: 25-64 points
Total des dlrs: 21-67 points
Elle est en attente pour participer à un groupe sur l’anxiété animé par psychologue en virtuel, seul service disponible gratuitement.
Hier, je la rencontrais à domicile pour tenter une allodynographie. EVA = 5,5/10 cm
On a beaucoup discuté de l’étendue de ses douleurs au toucher et des endroits les plus douloureux. J’ai tracé le schéma des zones douloureuses. Voir en annexe. Une partie des départements trigéminal, occipital, cervical, brachial et dorso-intercostal jusqu’en Th7 semblent atteints. Je ne pouvais pas faire une allodynographie de toutes ces régions. J’ai pensé me concentrer sur la branche où la douleur est la plus intense et la plus près de la douleur apparue à l’origine: Branche antérieure du nerf cutané médial de l’avant-bras gauche. Allodynographie positive et couvrant bien évidemment tout le territoire maximal de provenance cutanée. 5e point orange...
Je suis bien embêtée de poursuivre l’évaluation de cette seule branche en sachant que je suis en présence d’un débordement extraterritorial.
Devrais-je reprendre l’allodynographie en incluant le débordement extraterritorial? Je fais alors face à 31 branches nerveuses à considérer... Lesquels choisir??? Pourrais-je tester toute la face antérieure du membre supérieur gauche jusqu’à l’épaule, ou si c’est trop?
J’attends vos suggestions et commentaires avec hâte!
Merci!
Guyane
Je commence à évaluer un nouveau cas de SDRC qui me cause des incertitudes. Je ne sais pas trop par où commencer. Le siège du SDRC se situe probablement au coude gauche, mais un 2e pourrait être au poignet gauche. La situation s’empire depuis 3 ans... Je dois faire venir le résumé médical pour avoir des précisions.
Histoire: dame de 25 ans qui est tombée sur son poignet gauche en 2017 durant son travail. Déchirure TFCC (triangular fibro cartilage complex). Pas de SDRC à ce moment. Retourne au travail et lors d’une formation pour RCR le 28 avril 2019 alors qu’elle pratique un massage cardiaque avec une orthèse qui soutient son poignet gauche, une douleur se fait sentir au coude gauche. Puis la douleur est réapparue au poignet gauche. Le lendemain, reçoit une infiltration de cortisone au coude sans effet sur la douleur. Vers l’été 2019, reçoit un bloc nerveux au nerf cubital et les deux jours suivants, la douleur est intolérable.
Elle fait de la physiothérapie 3x/sem en lien avec le SDRC mais l’étendue des douleurs augmente. La physiothérapie inclue maintenant des traitements en lien avec les raideurs au cou et dans l’omoplate gauche. La thérapie par imagerie motrice fut essayée en décembre 2020 par le physiothérapeute, causant de vives douleurs et nausées juste à essayer de regarder les images de mains.
Elle est en attente pour opération en vue de se faire installer un neurostimulateur (je ne suis pas certaine du terme exact) dans la colonne vertébrale, puisque son physiatre n’avait plus d’autres solutions.
J’ai fait le QDSA le 14 décembre 2020. Résultats:
Dlrs sensorielles: 19-69 points;
Dlrs affectives-émotionnelles: 25-64 points
Total des dlrs: 21-67 points
Elle est en attente pour participer à un groupe sur l’anxiété animé par psychologue en virtuel, seul service disponible gratuitement.
Hier, je la rencontrais à domicile pour tenter une allodynographie. EVA = 5,5/10 cm
On a beaucoup discuté de l’étendue de ses douleurs au toucher et des endroits les plus douloureux. J’ai tracé le schéma des zones douloureuses. Voir en annexe. Une partie des départements trigéminal, occipital, cervical, brachial et dorso-intercostal jusqu’en Th7 semblent atteints. Je ne pouvais pas faire une allodynographie de toutes ces régions. J’ai pensé me concentrer sur la branche où la douleur est la plus intense et la plus près de la douleur apparue à l’origine: Branche antérieure du nerf cutané médial de l’avant-bras gauche. Allodynographie positive et couvrant bien évidemment tout le territoire maximal de provenance cutanée. 5e point orange...
Je suis bien embêtée de poursuivre l’évaluation de cette seule branche en sachant que je suis en présence d’un débordement extraterritorial.
Devrais-je reprendre l’allodynographie en incluant le débordement extraterritorial? Je fais alors face à 31 branches nerveuses à considérer... Lesquels choisir??? Pourrais-je tester toute la face antérieure du membre supérieur gauche jusqu’à l’épaule, ou si c’est trop?
J’attends vos suggestions et commentaires avec hâte!
Merci!
Guyane
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Réponses
Chère Guyane,
Chères 106 RSDC,
Note: cette complexité ne concerne pas les RSD
Tu as presque tout juste, c'est correcte.
L'EVA concorde à peu de chose prêt avec le QDSA.
Tu as une hypothèse d'une branche cutanée lésée.
Le bloc du nerf ulnaire était inapproprié:
toujours la même erreur: la confusino entre le nerf qui passe par là et le territoire hypersensible au toucher. C'est typique !
Un détail d'importance avec un tel débordement extraterritorial, une fois que tu as déterminé
le 5e point en premier (hahaha, eh oui)
tu cartographies l'arc-en-ciel des douleurs grave.
Souvent l'allodynographie se fait en 4 séances suivantes, c-à-d un point par séance et même souvent, un point sur 4 feuilles différentes.
Courage
Claude
Comme c’est intéressant et logique!
Donc dans ma prochaine session, je ferai ce que j’aurais dû faire hier au lieu de l’allodynographie, soit l’arc-en-ciel des douleurs grave (orange).
Est-ce que je m’en tiens au territoire de la branche antérieure du nerf cutané médial de l’avant-bras gauche, ou si je fais l’arc-en-ciel des douleurs sur toute la face antérieure du membre supérieur gauche pour inclure une bonne partie du débordement extraterritorial? Cette 2e option me semble la plus appropriée pour éviter de toujours tomber dans des zones douloureuses avec le microfilament et pour être encouragées par des progrès plus rapidement visibles dans les contours du débordement...
Même si je ne peux évaluer toutes les branches nerveuses qui ne sont pas en plans antérieurs (comme celles occipitales, cervicales ou thoraciques), puis-je nommer ainsi ma condition neuropathique: SDRC de Budapest au niveau de la branche antérieure du nerf cutané médial de l’avant-bras gauche avec allodynie mécanique statique (stade V de lésions axonales Abêta) avec débordement extraterritorial s’étendant hypothétiquement dans le département trigéminal jusqu’en dorso-intercostal au niveau Th7?
Merci de ce soutien!
Guyane
Allô Guyane,
Bienvenue dans le merveilleux monde des débordements extra territoriaux....
Dans ma pratique, quand j’ai une si grande zone allodynique, je cible quelle(s) articulation(s) est le siège du ou des SDRC....(sensation de cuisson dans l’articulation).
Par la suite, j’évalue quelle branche présente la pire arc-en-ciel de la douleur....
Dans les séances hebdomadaires, je ne fais qu’un ou deux points par séance (surtout si mon arc-en-ciel est rouge, orange ou jaune....) mon but étant de ne pas mettre le feu et que mon patient sorte en voulant revenir me voir.....
Toutefois, il est bon de savoir à partir d’où ton territoire est allodynique (15g) pour bien prescrire tes zones de non touché, ton espace tampon (à toucher mais en faisant attention) et ta zone de contre-stimulation à distance.
En plus, je prescrit « le non bouger » dans la ou les articulations qui sièges le ou les SDRC...et je fais de l’imagerie motrice graduée (latéralisation ou visualisation sans mouvement) sans aucune douleur provoquée par les exercices. Et ce, afin de garder le schéma corporel le plus actif possible pendant la prescription de non bouger l’articulation.....
En espérant que cela ti guide un peu....
Bonne chance. Tu es sur la bonne voie.
Martine.
Chères Guyane & Martine,
Chères 106 RSDC,
Note: cette complexité ne concerne pas les RSD
Deux remarques:
1) Attention, la branche cutanée lésée qui est la cause du SDRC, n'est pas toujours la même branche cutanée lésée qui est responsable de l'allodynie ...
Guyane présume pour l'instant que la branche antérieure du nerf cutané médial de l’avant-bras gauche est la cause de l'ALLODYNIE mécanique statique
2) Tu ouvres ton Atlas à la bonne page (p. 46 en français - p. 43 du hardbook)
Tu commences avec ton monofilament #3.22 au point le plus distal du territoire MAXIMAL de provenance cutanée. Si la patiente ne dit pas stop, tu avances normalement. si elle dit déjà stop tu vas à la page 40 et tu vas sur le point le plus distal de la branche 3. branche dorsale du nerf ulnaire, voire au besoin ensuite sur la la branche 2). le point le plus DISTAL de la branche cutanée palmaire et au pire sur la pulpe de d5.
Ensuite et seulement ensuite tu prends une feuille et tu cadre le membre par rapport à ce que tu a trouvé comme point le plus distal de ton arc-en-ciel des douleur.
Il est important de suivre la famille médiale, car la branche dorsale est une branche "cousine" mais pas voisine
Ne provoque jamais plus de 4 réactions douloureuse: Si tu as du finir à la pulpe ne cherche pas les autres points les plus proximal, inférieur et supérieur.
Pour le point le plus PROXIMAL si tu dois aller au delà du point plus proximal de ce territoire tu vas sur la branche 6 qui est à la fois branche "cousine" et voisine
Bonne chance
Claude, qui a un rapport à rédiger pour une suite de ttt ;.)
Merci beaucoup pour vos conseils!!!
Je vais les suivre à la lettre!
Au plaisir!
Guyane
Toujours avec cette patiente, je la suis en identifiant un point d’arc-en-ciel à la fois. Mais hier, ma patiente a annulé le RDV en raison d’effets secondaires à une augmentation minime d’un ancien médicament qui lui causait des effets secondaires, mais réessayé avec des sous-doses depuis janvier 2021. Elle a des nausées depuis hier, causées par une augmentation à 50 mg de Lyrica depuis vendredi et doit le prendre pour 3 semaines pour voir si pourra s’y habituer alors qu’elle avait mal réagit par le passé à une dose plus forte. De plus, elle m’apprend que dans trois semaines, elle a un RDV à Montréal (2 heures de voiture comme passagère qui lui cause déjà beaucoup de douleurs malgré les couvertures qu’elle utilise pour soutenir son MS) pour se faire évaluer par un physiothérapeute pendant une heure puis par un neurochirurgien pour envisager ou non une chirurgie en vue d’installer un neuromodulateur dans sa colonne vertébrale. Son débordement extraterritorial semble couvrir toute la colonne cervicale jusqu’en Th7...
Vous comprendrez mes craintes qu’elle revienne avec des exacerbations de douleurs énormes!
Est-ce que le neuromodulateur installé dans la colonne est un moyen efficace de traiter des douleurs neuropathiques reliées à un SDRC dont le siège est au coude et où le débordement allodynique touche 31 branches nerveuses?
Si oui, comment puis-je aider le neurochirurgien dans son analyse sans qu’il ait à faire une évaluation qui aggraverait la situation de la patiente?
Si non, comment recommander d’éviter cette évaluation à Montréal? Je peux faire savoir par mes recommandations qu’il ne faut pas toucher ni intervenir dans la zone allodynique tant qu’elle n’est pas finie de traiter, mais les progrès ne sont pas encore visibles depuis un mois et le médecin est impatient de trouver une solution parce que le retour au travail est en jeu et que la CNESST met de la pression pour réorientation de carrière.
Ma patiente a peur de ce RDV. Nous venions de s’entendre avec son physiothérapeute lundi qu’elle n’irait plus en clinique pour au moins 1 mois et que le physio se concentrerait sur la visualisation/latéralisation de mains sans mouvement.
Elle commence dans une ou deux semaines un groupe de thérapie virtuel avec psychologue (le QDSA monte encore à 62 points).
Je sentais que des approches efficaces se mettaient en place. Mais le Lyrica et neuromodulateur n’étaient pas dans mes plans...
Vos commentaires?
Merci!
Guyane Mireault, erg et RSDC®️, Namur au Québec
Chère Guyane,
Chères toutes,
Chers tous,
La seule solution écrire un rapport d'une page
Note: Géraldine y est arrivé. Donc tu peux aussi hihihi
Pour cela UNE page, soit a rational
et
surtout
UN message d'une phrase
comme un tweet
comme les fameux take-home message dans les webinars ou à la fin de chaque partie dans un diaporama
Que cette seule phrase soit soulignée
par
.......
la seule annexe à ton rational
Ex: figure 10.2 de Mathilde Lamonerie p. 213 du Manuel (4e édition).
Sarah Bouchard et al., vient aussi de la choisir pour le prochain article d'EMC 2021 à paraître: DOULEURS NEUROPATHIQUES: méthode d'évaluation clinique et de rééducation sensitive.
Courage
Claude
PS: cette fameuse phrase ne se trouve pas devant ton ordinateur. Mon mentor me disait: "Imaginez un journaliste qui vous tend le micro est vous questionne à brûle pourpoint !" Et la phrase sort !
Merci Claude!
Belle et douce journée à vous toutes et tous!
Guyane
Je vous reviens avec cette patiente dont la condition est la même depuis un an. Or, le débordement extraterritorial de l’allodynie descend bien plus bas que TH7. Comme je fais l’arc-en-ciel des douleurs dans le dos maintenant, mon Allodynographie aussi se trouve dans ce plan et les points inférieurs touchent tout le bord inférieur de la branche postérieure du 12e nerf thoracique gauche. Or, mon arc-en-ciel des douleurs orange remonte très doucement (à pas d’escargot!) de TH11 (2021-08-23) à milieu du territoire de TH 9 (2022-01-26). Je ne teste même pas encore les points supérieurs puisque ma patiente a encore des compressions occasionnelles dans l’oeil gauche. Quand je faisais mes cartographies en plan antérieur au début, l’allodynie couvrait une bonne partie du territoire du nerf ophtalmique.
Elle ne bouge plus son membre supérieur gauche depuis un an. Tout mouvement lui cause des douleurs, sauf un peu de déviation latérale et médiale du poignet qu’elle pratique doucement. Elle a encore des tensions à l’omoplate et au cou. Des douleurs de froid à la main/doigts, douleurs rayonnantes du coude vers l’épaule. Des compressions douloureuses dans le cuir chevelu en occipital. Des brûlures de cuisson au coude (siège du SDRC).
La CSVD et l’application de crème à base de lidocaïne demeurent confortables dans le territoire des nerfs cluniaux inférieurs.
Incapable de reprendre la thérapie par imagerie motrice graduée puisque la seule vision d’une main lui cause des étourdissements et maux de tête. Elle ne sort plus de chez elle puisque tout déplacement en voiture est une occasion d’augmenter ses douleurs. Le froid intense de janvier à aussi eu un effet négatif même si elle demeurait dans son logement chauffé.
QDSA du 2022-01-12:
Total dlrs sensorielles: 11-75 points
Total dlrs affectives-émotionnelles: 3-57 points
Total des dlrs: 7-67 points.
Alors que celui du 13 décembre avait les résultats respectifs:
8-69 pts
0-50 pts
4-60 pts
J’ai refait l’EVA en décembre et elle s’était améliorée à 3,5/10 cm.
Elle pratique régulièrement la pleine conscience qui l’aide à gérer ses douleurs. Elle n’a plus de suivi en psychologie. Elle démontre un bon moral malgré tout et se dit motivée par l’arrivée prochaine de son bébé. Elle doit accoucher en avril.
La physiothérapie est également arrêtée depuis janvier 2021, sur ma recommandation alors que la condition régressait avec les manipulations passives, la TIMG et les exercices pour contrer les raideurs.
Maintenant, je suis préoccupée de l’impact d’une immobilisation aussi prolongée du membre supérieur gauche, de la fragilité de la condition aux moindres variations de températures, de frottement d’un vêtement (et doit porter une veste ou un chandail chaud pour garder sa chaleur) ou de déplacements en voiture, à l’effet de l’isolement prolongé et aux responsabilités de future maman dans moins de 3 mois pour s’occuper de son enfant. Je n’ai que le médecin qui me fait confiance et aucune équipe pour discuter de cette situation.
J’aimerais lui faire regarder des images de mains de bébé en la faisant se dire un discours positif pour la préparer à voir son bébé bouger, puis discuter de comment elle prévoit tenir et manipuler l’enfant, peut-être par des simulations avec une poupée.
Avez-vous d’autres idées ou suggestions pour aider ma patiente?
Merci!
Guyane
Bonsoir Guyane, bonsoir chères RSDC,
Je crois que j'ai relu lentement chaque phrase de ta description, la boule au ventre. Situation extrême, bouleversante. Comment peut-on accueillir un bébé au mieux avec une allodynie de ce type, quand le souffle du vent est tranchant, le bout de la nappe irritant ?
Le lien avec son nouveau-né pourra peut-être (je le lui souhaite) l'aider à sortir de sa bulle allodynique, de son isolement forcé. Ses petits pieds et mini-mains à croquer seront peut-être l'occasion pour elle de se projeter dans le mouvement, sans éprouver de nausées.
Par contre, l'accouchement en soi risque de déclencher de sévères douleurs persistantes. A-t-elle la possibilité de mettre en place une équipe ou au moins une personne qui "réceptionne" et s'occupe de l'enfant les premiers jours?
Je trouve extra ton idée, Guyane, d'anticiper la situation de jeune mère allodynique en jouant à la poupée auparavant. Il faudra une poupée costaud, poids lourd, autour des 3 kg ou plus...et imaginer quelques pleurs et ruades en plus.
Sa situation est déjà très éprouvante. Après l'accouchement, il faudrait que la personne qui vit avec elle assure la relève, surtout la nuit pour qu'elle se repose un minimum, qu'elle se préserve un maximum.
Bref, toute la question de "l'autre" quand on a une _allo_dynie. Il ne nous est plus accessible. Seule en nous une inquiétante étrangeté (dixit Freud) est hyperprésente. Tu dis qu'elle a bon moral et ça c'est l'essentiel.
Puisse la chair de sa chair, concentré de vie au plus haut point réceptive, l'aider à percer la bulle car l'enfer, ce n'est pas les autres, mais bien d'être coupé.e.s des autres et coupant.e.s en soi.
Chères 105 RSDC, vos techniques, commentaires et suggestions sont importants pour Guyane et sa jeune patiente.
Courage et ténacité!
Estelle
STOP * STOP * STOP * STOP * STOP * STOP * STOP * STOP * STOP * STOP * STOP * STOP *
Chère Guyane, chères toutes, chers tous,
Je pense avec certitude que nous avons dépassé, avec cette discussion, les limites de ce forum.
Vous trouverez ci-dessous, le modèle de courriel que nous avons élaboré longuement avec notre superviseur et que nous utilisons en amont, avant qu'un·e patient·e n'ait pu bénéficier d'une première rencontre dans notre centre: "nous ne pouvons pas consulter par internet".
et ce forum ... se déroule sur ... internet .
Dans cette discussion, il nous manquait d'innombrables informations. En particulier, quels sont les comportements psychopathologiques de Madame qui a un score au QDSA supérieur à 60 pts? Quelle est la qualité de son angoisse (de morcellement, de séparation, de mort)?
Ces patient·e·s angoissées et angoissantes nécessitent une prise en charge en co-thérapie.
https://neuropain.ch/sites/default/files/e-news/girard_et_al._somatosens_pain_rehab_18_3.pdf
Sur les 105 patient·e·s accueilli·es au Centre, 15 bénéficient potentiellement, chaque semaine d'une INTERVISION de 10 minutes entre ses deux co-thérapeutes et 3 bénéficient potentiellement, chaque mois d'une SUPERVISION de 30 minutes avec un psychothérapeute clinicien qui nous aide à comprendre , à dire ou faire autrement dans ces situations où la gestion du lien thérapeutique est ô combien complexe.
Nous pourrions techniquement questionner sur la condition neuropathique, nous pourrions refaire la distinction entre ne pas toucher l'allodynie et ne pas bouger l'articulation qui est le siège du SDRC de Budapest, mais il nous manquerait toujours le paraverbal et le non-verbal.
C'est la raison pour laquelle depuis 23 mois je suis très inquiet de savoir que de la rééducation sensitive se fait en ligne et que nos associations ou ordre professionnels commencent à en accepter le financement.
A Bruxelles et à Paris, nous avons travaillé en groupe en présentiel sur la manière d'arrêter un traitement lorsque nous n'arrivons plus à atteindre un objectif, même intermédiaire. En SUPERVISON, nous concluons parfois, à l'inverse, de garder le lien thérapeutique.
Guyane, je sais que tu a déjà beaucoup fait pour t'associer une RSDC à venir, mais en attendant, il te faudrait, je pense, trouver une autre professionnelle, pour débattre de cette situation et de voir ce qu'il y a lieu de faire ou de ne pas faire, de dire ou de ne pas dire.
Ce n'est malheureusement pas sur ce forum que nous pourrons t'y aider sans risquer de complètement nous tromper.
Je vous prie instamment de ne PAS répondre à ce courriel
En étant absolument navré de la limite de notre humanité.
Claude SPICHER, directeur général du Réseau de Rééducation Sensitive de la Douleur
STOP * STOP * STOP * STOP * STOP * STOP * STOP * STOP * STOP * STOP * STOP * STOP *
Objet: nous ne pouvons pas consulter par internet
Madame ou Monsieur
Je suis au regret de vous signaler que nous ne pouvons pas consulter par internet ;
Nos conditions de travail et notre déontologie ne nous le permettent pas.
Toutefois, j’ai envoyé votre message à X thérapeutes des régions XYZ.
PEUT-ETRE que l’une d’entre elle prendra la peine de vous contacter.
Navré
Centre de rééducation sensitive_
Je verrai ce que je peux faire pour consulter un.e autre RSDC d’une autre région.
Merci de l’avis.
Guyane
Très chère Guyane,
ou
une autre professionnelle qui connait ou ne connait pas cette cliente,
sous le sceau des secrets professionnel et de fonction.
Je te remercie de ta confiance
Prends bien soin de toi
et
à tout de suite
Claude