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Brachialgie avec sténose foraminales
Bonjour,
On m'a récemment référé un cas de brachialgie distales des deux mains avec possible allodynie mécanique tactile.
J'ai rencontré brièvement le patient, on me demande de l'évaluer à l'aide d'une allodynographie, mais le patient ne se plaint pas de douleur au filament 15g sur aucune branche de ses membres supérieurs jusqu'au coudes...
Il semble plutôt se plaindre d'engourdissement intense et de sensations désagréables persistantes après avoir utilisé ses mains. Les draps, les vêtements, l'eau, tout semble déclencher les douleurs. Les symptômes sont pire à gauche qu'à droite.
Le toucher léger déclenche des picotements/fourmillements/brûlures au niveau surtout de la branche superficielle du nerf radial ainsi que sur les nerfs collatéraux palmaire du nerf médian.
Je semble plutôt suivre le dermatome C7... mais étrangement spécifique à cette région, sans symptômes moteur.
L'homme est connu pour des sténoses foraminales c5-c6, c6-c7 sévère bilatérales. Je me demande si ses hypoesthésies ne proviendraient pas plutôt de ses sténoses au niveau des racines... Je suis en attente de recevoir les IRM et radio plus récente ainsi que la consultation qui a été faite récemment en neurochirurgie.
Dans un tel cas, aurais-je un impact avec la méthode de rééducation sensitive? Il n'y a pas d'historique de trauma ou de lésion périphérique autre que l'arthrose cervicale...
Avez vous des expériences similaires? Peut-on diminuer les douleurs et inconforts liées aux hypoesthésies, malgré des sténoses foraminales qui ne sont pas opérées, avec la méthode de rééducation de l'hyposensibilité? Je vais revoir le patient et débuter l'évaluation, mais je ne suis pas certaine si je vais m'orienter vers une esthésiographie...
Merci beaucoup!
Mélanie Amann
Réponses
Allez je me lance mais avec beaucoup de prudence.
Pour moi, de ce que j' ai retenu/compris, il est préférable bien entendu de lever l origine de la lesion/compression des fibres. Ne pourrait -on pas considéré que les sténoses foraminales sont des traumatismes.pour les fibres A bêta ?
J'aurais toutefois tendance d un point de vue pratico-pratique et informatif à réaliser un bilan diagnostic avec mon patient même si il y a une intervention prévue afin de pouvoir évaluer par la suite le bénéfice de cette intervention et documenter mes cas par la suite. Par contre, si une intervention chirurgicale est prévue je ne commencerai pas forcément la rééducation.
À vos commentaires, suggestions et autres remarques.
Maeva
Il n'y a pas d'intervention chirurgicale prévue. La neurochirurgienne aimerait plutôt tenter une approche conservatrice puisque le patient n'a pas d'atteinte motrice. Cependant l'approche pharmacologique est peu concluante jusqu'à maintenant... D'où la référence à l'équipe multi de la clinique de la douleur.
Cependant je me questionne... si le traumatisme de nos fibre Abêta est au niveau des sténose foraminales, est-il vraiment possible de suppléer le lésé par le vivant à ce niveau?
Je me questionne sur l’interprétation que ton client fait de ses douleurs/engourdissements. S’ils ne sont pas spontanés mais plutôt provoqués par le toucher des draps, eau, vêtements... on est en train de parler d’hypoesthésie paradoxalement douloureuse au toucher, donc d’allodynie mécanique! Se peut-il qu’il minimise l’intensité des sensations et tolère trop les inconforts de ton micro-filament de 15.0g?
J’ai expérimenté moi-même le traitement d’une allodynie mécanique simple (stade II de lésions axonales) sur mon pied alors que j’hésitais en croyant que c’était plutôt une hypoesthésie (stade I de lésions axonales). Mais j’ai pu voir la différence d’inconfort entre les engourdissements brûlants et les sensations bizarres quand je suis arrivée à faire disparaître l’allodynie. Je me donnais comme barème que le microfilament était au STOP quand je sentais l’engourdissement devenir inconfortable et je me disais que je ne voudrais pas ressentir cet inconfort toute la journée. Ce n’était pas vraiment une grosse douleur, mais une sorte de petite brûlure.
Est-ce que les douleurs provoquées par les draps ou vêtement sont provoqués quand les tissus glissent sur sa peau? Ou même en statique (exemple une couture qu’il n’endure pas?) si c’est au mouvement, revoir les discussions au sujet des douleurs à l’effleurement sur le forum. Il présente peut-être une allodynie mécanique dynamique. Raison pour laquelle le toucher statique du micro-filament ne provoque pas de douleur.
C’est surtout la sensation de brûlure au toucher qui fait penser à l’allodynie...
Pour revenir à traiter ou non en présence de compression nerveuse non opérée, comme le dit Maéva, oui tu peux traiter. Tu te rappelles: « Chercher l’hypoesthésie parce que traiter l’hypoesthésie fait disparaître les douleurs neuropathiques! » si les compressions continuent d’entrainer d’autres lésions axonales, tu verras alors le progrès de ton traitement ralentir. Selon l’évolution, tu pourras conclure avec ton patient sur la poursuite ou non de la rééducation.
Bonne chance et tiens-nous au courant!
Guyane
Chère Mélanie,
Chères toutes,
Chers tous,
C'est typiquement, ce qu'Eva et Rebekah devraient pouvoir t'apprendre à partir du 4 août. Bonne pioche.
Le 76 % de notre travail est l'évaluation et la rééducation des névralgies. Le terme balladeur de sens de "brachialgie", voire même "cervico-brachialgie" n'est pas synonyme de névralgie cervicale ou encore de névralgie brachiale (de même pour sciatalgie).
Ton travail consiste à extriper une condition après l'autre, séance après séance (au mieux 3 en 3 séances,, mais souvent 3 conditions en 6, voire 9 séances) de cet embroglio.
ATTENTION Les hernies foraminales génèrent souvent un tableau bilatéral, toutefois à considérer séparément, droite et gauche. Ce sont rarement des tableaux identiques; simplement bilatéraux, c'est-à-dire, droite et gauche.
N'oubliez pas que nous travaillons souvent avant ou après une intervention chirugicale. Dans tous les cas en présence de lésions axoanles A-bêta. Leurs étiologies sont au nombre de SIX: traumatique, compressive, psycho-somatique (1%), systèmique, infectieuse et biochimique.
En présence d'hernie discale, le seul risque, c'est que tu sois en preésence de deux types de tableaux cliniques: d'une part les lésions avérées et d'autre tableaux transitoires compressés (neurapraxie) et non encore lésés, mais seulement en compression. En fonction du temps qu'il fait, de l'humeur du moment, le volume de l'hernie fluctue pendant le traitement. ce qui n'empêche pas de tenter de suppléer le déjà lésé.
C'est complexe, mais passionnant.
C'est notre métier.
Plein succès.
Dans l'espoir de lire, semaine après semaine, les conditionns extirpées de l'anamnèse clinique, ce récit à deux voix, qui remonte le fleuve des souvenirs.
Claude
Un énorme merci Guyane et Claude,
J'ai effectivement l'impression que le patient minimisait les sensations du filament... mais se pourrait-il que mon hypoesthésie soit à ce point importante que le filament 15g ne soit pas suffisant pour faire une allodynographie? Je me souvient aussi que c'était surtout le touché statique qui déclenchait les douleurs, comme le fait d'appuyer longtemps sa main sur le comptoir ou le lit, ou de garder longtemps un objet dans la main...
En effet le portrait avait l'air très fluctuant, surtout selon l'humeur du patient. j'ai bien hâte d'avoir aussi l'avis de ma collègue psychologue...
Maintenant j'ai vraiment encore plus hâte de revoir mon patient pour pouvoir chercher plus loin!! haha!
Est-ce que je peux vous dire à quel point je trouve que ce forum est intéressant et stimulant? Quel bel outil! Je me sens moins seule...
je vous redonne des nouvelles avec plaisir.
Bonne journée à tous!
Mélanie
Dans certains cas, en effet, il peut prendre du temps de bien faire comprendre au patient la réponse que l'on attend de lui. Je me suis heurté à ce problème en début de semaine avec un patient qui n'arrivait pas à comprendre ou plutôt, je dirais qu'il était déjà dans l’interprétation avant d'être dans le ressenti. Il m'a fallu quasiment 1h pour faire 2 allodynographies. Mais au final, on a pu également bien posé le vécu de la douleur et certains comportements de protection mis en place. C'était super intéressant et prenant.
) nous offre un contact très particulier pour ne pas dire intime avec les patients et ce parfois à une vitesse surprenante. Plus ça va, plus je me dis que si mon activité en RSD continue à augmenter, je serai bien preneuse d'une supervision.
La prise en charge de la douleur et particulière notre méthode (oui, Claude je me l'approprie
Bien à vous
Continuons à nous entre-stimuler si vous me permettez l'expression.
En relisant ton dernier message, le fait que ton patient présente des douleurs suite à une pression prolongée, ceci fait penser à des douleurs proprioceptives, donc reliées aux fibres Aalpha. Les compressions causées par les sténoses foraminales peuvent probablement toucher différentes sortes de fibres. Ces douleurs proprioceptives pourraient être travaillées en physio quand tu seras sûre qu’il n’y a plus d’allodynie mécanique statique. Je reverrais le QDSA en regardant les descriptions de douleurs au toucher léger versus les douleurs reliées à la pression. Regarder où la douleur se manifeste lors du toucher par les vêtements (exemple) et concentrer l’allodynographie sur cette branche nerveuse (en s’assurant que ton patient manifeste le STOP lors d’un inconfort douloureux qu’il ne doit pas tolérer).
J’ai hâte de lire la suite!
Au plaisir!
Guyane
Bonjour à tous!
j'ai revu le patient aujourd'hui et j'ai pu débuter une évaluation. Étonnamment, avec ce que nous avions discuté avec le patient la dernière fois, Il a vraiment été clair que cette fois le toucher ou les AVQ (vaisselle, habillage) ne provoquait pas la douleur instantanée, mais plutôt des engourdissement et des picotement/lourdeur désagréable. (ah ha!) Les douleurs viennent progressivement dans la journée et sont pire les soirs et la nuit. Les journées ou le patient n'a presque rien fait de ses mains, beaucoup moins de douleur le soir.
QDSA (31-59) plutôt dans les douleurs affectives-émotionnelles. Sinon les douleurs sensorielles ont l'air du type intermittentes.
Avec le questionnaire j'ai complété les critères de budapest et ils sont aussi positif du coté gauche... Avec de la sudation augmentée, des ongles cassants, une pillosité asymétrique, une coloration asymétrique et de l'oedeme distal plus prononcé ce jour... Sensation de brûlement dans les PIP et MCP de d2 et d3...
J'ai débuté au niveau des nerfs collatéraux palmaire du nerf median, la ou les symptomes semblaient les plus important. Aucune douleur ou même de sensation augmenté au filament 15g, parfois même le patient se plaint de ne pas percevoir le filament 15g...
Esthésiographie débutée, très difficile à cartographier, j'ai pratiquement ma zone du nerf complète au 0,4g (0,2 non perçu bilat palmaire). Deux points de 21 mm. spp à faire à la prochaine rencontre.
Le touche à tout devient rapidement désagréable environ après 2-3 mins après l'exercice... Hypoesthésie trop importante?
J'ai opté plutôt pour une rééducation des tracés...
Je me questionne aussi sur les signes de SDRC. J'ai débuté la phase 1 de l'imagerie motrice surtout pour voir si cela à un effet sur les signes trophiques... Par contre avec une hypoesthésie du coté contralatéral je ne pense pas aller bien loin avec le TIM.
Suis-je sur la bonne piste d'après vous? Serait-ce un SDRC qui a passé sous les radars puisque tous les professionnels sont convaincus que cela vient des hernies cervicales...
Effectivement, les résultats semblent peu concordants... Selon ton test de discrimination de deux points statiques, le niveau de sensibilité vibrotactile est considéré « Passable » (S3) et on s’attendrait à voir un SPP entre 3,5 g à 1,6 g (p.88 de notre manuel 3e édition). (Nous pourrons voir tes résultats après ta prochaine rencontre?!) Pour la PETITE-esthésiographie, j’aurais eu tendance à utiliser un esthésiomètre qui a plus de chances d’être ressenti selon la sensibilité passable, donc un peu plus haut que le 3,5 g. Mais que ton allodynographie soit négative alors qu’il a des sensations désagréables au toucher et des sensations de brûlures dans les articulations, je trouve ça plutôt surprenant. D’autant plus que le Touche-à-tout qui est recommandé en S3 est lui aussi désagréable. Je ne pense pas que ce soit à cause d’une hypoesthésie trop importante. (Je peux me tromper...) Mais je me questionne encore sur la présence possible d’allodynie mécanique DYNAMIQUE... Il faudrait revoir comment Laure avait réussi à évaluer cette forme d’allodynie (Voir discussion sur « douleurs à l’effleurement » dans ce forum). Si le touche-à-tout avait été confortable, tu aurais pu être en présence d’un SDRC des nerfs collatéraux du nerf médian sans allodynie mécanique (stade V de lésions axonales Abêta). Je pense que même si les lésions axonales par compression se font au niveau des sténoses foraminales vertébrales, on peut parler du siège du SDRC dans les articulations des doigts qui sont des articulations à capsule, puisque le nerf médian passe par les foramens vertébraux pour se terminer dans la main. J’attends avec impatience mon manuel de 4e édition pour lire à ce sujet! Il semble y avoir un chapitre plus explicite selon ce que j’en comprends des discussions!
Hâte de lire la suite de tes observations!
Merci pour ton suivi!
Guyane
Bonjour Guyane!
Merci pour la réponse et pour la référence au manuel. Je ne me rappelais plus de ce tableau! J'ai d'ailleurs un autre cas d'hypoesthésie considérée "passable" qui serait donc plus facile à tester avec un filament beaucoup plus gros...
Je vous redonne des nouvelles la semaine prochaine!
Bonjour à tous!
Voici le suivi du cas!
Effectivement Guyane je crois que tu avais raison! Il semble effectivement y avoir de l'allodynie mécanique, mais elle semble dynamique! Le toucher pression 15g n'est même pas perçu! Mais aussitôt qu'il y a frottement/glissement ou vibration, la douleur se déclenche instantanée! Chaleur brûlement, démangeaisons! Étrange...!
Il y a eu très peu de progression au niveau des nerfs collatéraux palmaires du nerf médian (SPP 2,85)...
Mais aujourd'hui le patient est revenu à la charge avec les douleurs aux frottements des draps... mais au niveau post de l'avant bras! Nouvelle hypothèse : névralgie au niveau du nerf cutané postérieur de l'avant bras gauche. Je n'ai pas été capable de cartographier précisément mon allodynie au 15g.. il ne le sent pas... !?!? mais un effleurement (mouvement) du filament ou des vibrations déclenche des douleurs intenses.
J'ai cessé mes exercices de rééducation et j'ai plutôt commencé de la CSVD et le retrait des stimuli sur la branche... Je part en vacances (zut alors..
), alors je vous reviens dans 2 semaines 
Comment cartographier?? je n'ai pas de vibradol, quels sont mes options??? J'attends vos réflexions!
Merci d'avance!
Mélanie
Rassemblons nos expériences pour l’évaluation de l’allodynie mécanique dynamique pour Mélanie et pour tous/tes les autres qui rencontrent des situations semblables!
Soyons aussi aux aguets face à la présence de signes de fourmillements... ces zones qui pourraient aussi être inconfortables au Touche-à-tout et nous faire croire à une fausse allodynie mécanique dynamique!
Guyane qui adore apprendre de tous ces échanges et des recherches que cela nous demande!
Rebonjour!
Guyane pourrais-tu m'éclairer un peu sur le signe de fourmillement? J'avoue que ta réflexion viens de me remémorer une partie de la formation. j'avoue ne pas avoir d'expérience pour chercher ou évaluer le signe de fourmillement.
Donc est-ce que j'ai trouvé pourrait être catégorisé comme un signe de fourmillement? puisque c'est tout en distal de mon hypothèse de lésion... ? Est-ce que donc ce serait plutôt simplement une confirmation que ma branche cutanée est lésée? Je ne pense pas que nous ayons approfondie cette section dans la première phase de la formation...
j'ai fait des tests avec le patient, et faute d'avoir un générateur de vibrations j'ai utilisé mon diapason (120Hz, je sais que c'est beaucoup mais c'est le seul que j'avais!)
j'ai été capable de trouver une zone beaucoup plus définie avec le diapason, mais puisque le patient était très symptomatique ce jour, je n'ai pas complété. Je vais tenter la prochaine fois avec le diapason 64hz pour tenter de me faire une "esthésiographie". Est-ce que je fais fausse route? j'avoue ne pas trop savoir quoi faire d'autre!
Y'a t-il un moyen de me procurer un vibradol au Québec?
Mélanie, un peu découragée
Oh je dois aussi ajouter que le patient est très symptomatique à l'imagerie motrice! Ce qui est très intéressant c'est que cela a vraiment fait ressortir la douleur principalement au niveau des nerfs collatéraux palmaire du nerf médian. (D1+ D2+ D3). Mon hypothèse de départ.
Beaucoup de raideur et de sensation de brûlure dans les MCP + PIP de D2 et D3. J'ai bien envi de changer mon hypothèse pour une névralgie de stade 5 (SDRC) sur cette branche avec allodynie mécanique .... tactile +/- dynamique? Je me questionne encore...
Aussitôt que le patient commence à utiliser ses doigts de la main gauche le matin (en se lavant par exemple), la douleur commence et augmente au fur et à mesure dans la journée.
j'ai opté pour un retrait complet des stimulis sur la branche et ses cousines. On poursuit la CSVD et le TIM pour le moment.... faute de générateur de vibrations
Je vous donne des nouvelles....
Bonjour toutes et tous,
J’invite d’autres membres à répondre à tes questions pour stimuler davantage de partages entre les 800 quelques membres de ce forum.
Qui se lance?
Si tu soupçonnes un SDRC, révise le tableau de SDRC de Budapest. Ton patient a-t-il suffisamment de signes et symptômes pour répondre aux critères? (Voir le nombre de signes et symptômes requis dans ton manuel) Si oui, alors tu peux indiquer dans ton rapport ou ta note: « le patient présente un profil de Syndrome Douloureux Régional Complexe de Budapest au niveau des nerfs collatéraux palmaires du nerf médian de la main droite ou gauche (stade V de lésion axonale Abêta) qui devra être confirmé par un médecin ».
On ne nomme plus de névralgie quand on écrit la condition en stade V même si elle est présente.
S’il est très symptomatique, je ne rechercherais pas le signe de fourmillements qui doit se faire en tapotant... mais je peux me tromper...
Si tu réponds aux critères du tableau de Budapest, tu as ta réponse. Sinon, tu évalues pour un stade III ou IV avec ou sans allodynie mécanique.
D’autres ont une autre opinion ou ajout de commentaires?
Quelqu’un veut préciser comment trouver un signe de fourmillements sans générateur de vibration?
Guyane Mireault, RSDC
Merci Guyane!
En effet, j'ai fait le tableau des critères de budapest avec le patient.
Il a effectivement une hyperesthésie au toucher, des changements de couleur de peau observé (doigts plus marbrés/asymétrique) un oedeme au niveau de D2-D3 (le patient dit qu'il ne voit plus ses jointures par moment), un hypomobilité des MCP (2-3)et une sensation de peau plus sèche, des ongles plus cassant.
Cependant puisqu'il n'y a pas "d'événement" initial je me questionnais... Il me semble que pour avoir un SDRC il faut avoir une blessure au départ, ce qui n'est pas le cas ici.
Quoi que encore une fois, si on prend les sténoses foraminales comme une blessure/compression qui peut attendre nos fibres Abeta.... Mais cela pourrait-il causer un SDRC aussi localisé au niveau des nerfs collatéraux palmaire du nerf median? C'est pour cela que je n'étais pas prête à parler de SDRC...