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Doute Allodynographie vs esthésiographie
Bonjour à tous
J'aimerais avoir votre avis pour le plan de traitement d'une patiente que j'ai commencé à suivre tout récemment.
C'est une dame de 60 ans, travailleure dans une cuisine commerciale, qui s'est faite opérée pour une correction de hallux valgus du pied Droit en décembre dernier. Depuis le post op, les douleurs, les sensations d'enflure et de raideurs musculaire ne sont jamais disparues. Malgré une amélioration depuis 2 mois avec de la physiothérapie surtout au niveau de l'amplitude et du mouvement des orteils, il persiste des sensations de décharges électriques, de pincement, de tiraillement, de brûlure, de picotements, d'engourdissements, de lourdeur ainsi que des sensations fatiguantes et désagréables (QDSA 0-31). Le sommeil de la dame est perturbé puisque même les couvertures deviennent "agressantes" , les symptômes sont pire le soir et la dame aimerait bien "enrober son pied dans un pansement serré". Elle peut tolérer ses souliers, mais les douleurs et l'enflure sont particulièrement désagréables le soir lorsqu'elle se déchausse. Les critères de Budapest sont positif pour un SDRC et c'est d’ailleurs avec un diagnostique de SDRC par l'orthopédiste qu'elle est venue à la clinique.
Avec l'évaluation subjective, j'ai débuté avec une esthésiographie sur la branche terminale du nerf saphène puisque les décharges et les picotements semblaient pire dans ce secteur, cependant j'ai eu de la difficulté à définir les limites proximales et inférieures. Je n'avais pas eu le temps de faire la recherche des deux points par manque de temps. Je pensais refaire aujourd'hui l'esthésiographie avec un filament plus gros puisque le coté Gauche (contralatéral) avait aussi de la difficulté avec la sensation du 0,7g . Cependant après un essai du touche à tout la semaine passé avant de me revoir, la dame à eu une augmentation des sensations de décharges électriques et de brûlure tout de suite au premier essai. Les sensations duraient longtemps et il y avait même apparition de spasmes au niveau du gros orteil (dystonie?).
Nous avons refait des tests aujourd'hui et j'ai trouvé plusieurs branches avec de la suspicion d'allodynie... Je dis suspicion puisque ce n'est pas de la douleur franche comme j'ai déjà eu dans d'autres cas, mais plutôt une sensation augmenté au 15g par rapport à la gauche, avec un brûlement persistant pendant quelques secondes ou encore avec une sensation que "le filament est encore la" après le retrait du stimuli pendant près de 3 secondes. Est-ce vraiment de l'allodynie mécanique tactile ou simplement une manifestation de la névralgie et de l'hypoesthésie? Il y a aussi présence d'hypoesthésie au niveau plus distal sur la branche terminale médiale du nerf péronier superficiel, mais est-ce de l'hypoesthésie sous jacente...?
Donc j'ai aussi une suspicion d'une névralgie au niveau de la branche du nerf plantaire médial, de la branche du nerf péronier superficiel ainsi que de la branche terminale médiale du nerf péronier superficiel... Est-ce que ces sensations de brûlure et de piqûres persistantes sont suffisante pour faire des allodynographies?
Mon temps clinique dans le contexte actuel est compté... et je ne peux pas la faire venir trop souvent.... Je persiste dans la recherche avec les esthésiographies, le spp et les deux points? J'ai besoin de vos lumières, je me sens un peu dépassée. Une chirurgie d'hallux valgus peut-elle vraiment mener a une névralgie de plusieurs branches sensitives?? Je me questionne.
Merci!
Mélanie Amann
Réponses
Excellent, Mélanie.
A la 2e partie du corus en ligne tu appre4ndras qu'il n'y a pas deux options lors d'une rencontre initiale.
Lors de la 1e partie, tu as appris deux options Rééducation de l'hyposensibilité directe (avec esthésiographie verte) ou CSVD à distance (avec allodynographie violette).
Dès le 4 août, tu apprendras, qu'il nous arrive aussi de COMMENCER par la rééducation de l'hyposensibilité sous-jacente (3e technique de la méthode) - avec une esthésiographie secondaire très délicate à cartographie en pointillés (en traits tillés pour les Suissesses).
Le territoire est alors "allodynoïde"
C'est du niveau 2:
On progresse
bonne fin de semaine
Claude
Merci de partager tes interrogations qui pour ma part me.font du bien et me font sentir moins seule. Le doute est parfois envahissant. Pour partager ma petite expérience, d'abord si il y a bien 1chose que j'ai retenu c'est de partir du postulat de sincérité du patient et donc de prendre en compte chaque mot qu'il nous donne pour décrire sa douleur. Alors quand j'entends des description telle que "les draps me genent" "le frotti-frotta de mes vêtements me genent" ( bon on est d'accord ils le disent rarement avec cette expression là mais moi je l'aime bien
J'espère ne pas avoir dit trop de bêtise et avoir été claire. C'était pour moi aussi un entraînement de mettre mes idées à plat. Alors merci Mélanie.
Et pour les français. Je vous souhaite un excellent week-end de fête des mères.
Maéva
Merci beaucoup pour vos réponses!
Donc nous serions plutôt en présence d'une allodynie mécanique tactile qui est en voie de récupération... Cependant, pour commencer mon traitement, est-ce que je la traite avec une contre stimulation à distance avec une allodynopgraphie 15g?
Ou est-ce que je commence avec une esthésiographie (en point tillés?) avec un touche à tout plus doux?... J'aurais tendance à vouloir commencer avec une CSVD ? suis-je trop conservatrice?
Que recommanderiez vous du coté pharmaco? Après discussion avec l'infirmière et l'orthopédiste, on voudrait tenter de l'amitriptyline avec du cyclobenzaprine(5mg) ... Opteriez vous plutôt pour du pregabalin lorsqu'on parle d'allodynie +/- ? Est-ce que cela pourrait avoir un effet sur la présentation des symptômes et donc sur la précision de la cartographie?
Merci encore pour vos réponses! En effet moi aussi je me sens moins seule!
surtout que je n'ai que le tier de mon équipe avec moi 
Il me manque ma moitié ergo! 
J'aurais envie de dire que la réponse dépend de ton examen clinique dont dépend l'algorithme des traitements http://www.neuropain.ch/sites/default/files/documents/algorithme_de_gestion_des_douleurs_neuropathiques.pdf. Si ton allodynographie est positive alors le traitement est une CSVD si elle est négative avec signe de desagrements lors de la passation et que ton patient évoque des signes d'allodynie alors comme nous le disions tu es sûrement en présence d'une hypoesthesie sous-jacente que tu dois étayer avec une esthesiographie secondaire à délimiter en pointillés pour la dissocier d'une esthesiographie "classique". Il y a alors un protocole de rééducation sensitive de l' hypoesthesie sous-jacente que tu peux retrouver dans le livre (désolée je ne l ai pas avec moi) qui est une reprise très progressive et douce du site de lésion axonale. Dans la deuxième session de formation on nous conseillait de maintenir la CSVD en parallèle.
La deuxième partie de formation était éclairante pour ce genre de cas. Elle m a fait un bien fou. Mais ce n est pas simple. Donc j'espère encore une fois ne pas avoir dit trop de bêtises et espère que l on me.corrigera si c' est le cas.
Bonne soirée
Maéva compatissante