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Besoin d'aide pour une cliente chronique
Bonjour,
Je suis un ergothérapeute qui travaille à Montréal, Qc et j’ai besoin d’aide pour une patiente de CNESST (accident de travail). C’est une femme de 36 ans qui a eu une épicondylite latérale du MS D le 31 mai 2018 (oui 2018!). Elle a débuté la physiothérapie et l’ergothérapie le 18 août 2018 et l’acupuncture le 4 octobre 2018. Elle travaillait comme compte payable.
J’ai seulement commencé à travailler à cette clinique au début janvier 2019 alors je suivais beaucoup qu’est-ce que les autres ergothérapeutes faisait avec la cliente au début.
Elle a fait un IRM Cx le 11 décembre 2018 qui indiquait une discrète discopathie dégénérative mais pas de sténose spinale ni foraminale significative parce qu’elle a développé une radiculopathie Cx.
Elle n’était pas en arrêt de travail après sa blessure en raison d’un manque de personnelle alors elle a fait un épuisement pour environ 2 mois en novembre et décembre 2018.
Elle a été prescrite une orthèse au coude D au début du 2019 et un orthèse au poignet D en fin 2019.
Elle a chuté sur le coude D le 2 janvier 2019.
Elle a fait une échographie et radiographie du coude D le 11 janvier 2019. Selon l’échographie, elle a une tendinopathie inflammatoire avec déchirure partielle de bas grade.
Elle a ensuite fait une échographie et radiographie de l’épaule D le 21 janvier 2019. Pas de résultats dans le dossier.
Elle a eu une visite de poste le 5 février 2019 avec les recommandations d’équipements suivantes: souris verticale ou ErgoSlider +, accoudoirs, 2e écran.
Elle a débuté des sessions de psychologie le 2 avril 2019 pour 10 sessions car elle a eu un nouveau diagnostique de trouble d’adaptation avec humeur anxieuse.
Son dossier a été consolidé par son MD de famille le 13 mai 2019 en raison d’un plafonnement thérapeutique. Il a été supposé que le REM accorde des séquelles permanentes.
Elle n’a jamais vu le REM. Elle a changé de MD de famille et elle a recommencé l’ergothérapie le 3 octobre 2019. Elle a eu un MD expertise de l’employeur le 5 juillet 2019 qui a suggéré de poursuivre les traitements de physiothérapie et ergothérapie et une infiltration de cortisone et si il a un échec d’avoir une consultation en orthopédie ou chirurgie plastique afin de subir une chirurgie de réinsertion. Cela n’est jamais arrivé. Il a suggéré que la cliente recommence le travail avec 3 jours non consécutifs. Alors la cliente a travaillé de juillet jusqu’ août 2019. La CNESST a refusé les recommandations de l’expertise.
Elle a fait un IRM coude D qui indiquait pas de déchirure tendineuse mais une chondropathie focale à la surface articulaire de la tête radiale avec une petite ulcération cartilagineuse accompagnée d’une formation kystique sous-chondrale à la tête radiale et un léger œdème réactif autour. Pas de lésion ostéochondrose disséquant discrète identifiée.
Alors là, j’ai débuté une nouvelle approche avec la cliente avec l’imagerie graduée motrice et la rééducation sensitive des dlrs neuropathiques. Allodynographie fait le 8 décembre 2019, sévérité jaune. Branche suspectée : branche postérieure du nerf cutané médial de l’avant-bras.
Elle a nouvellement chuté le 18 octobre 2019 sur le MS D. Elle a fait la massothérapie sur son compte pour ses tensions au cou.
QDSA fait le 24 janvier 2020; 57.5% total des dlrs des moyennes. Débuter le CSVD le 21 février 2020.
Malheureusement, la cliente a été diagnostiqué avec le COVID-19 alors nous recommençons la CSVD lentement par teléréadaptation.
Elle a changé de CER avec la CNESST et la nouvelle agente n’est pas familier avec son dossier. Ça fait 2 ans que la cliente est sur la CNESST. Je veux savoir qu’est-ce que je peux faire plus pour la cliente. Techniquement, nous sommes en attente du BEM mais elle n’a jamais eu(?).
Votre aide sera vraiment apprécié. Merci!
Réponses
Cas complexe effectivement avec beaucoup d’interventions , de tests etc. Oui ça fait longtemps mais ta cliente demeure non fonctionnelle. Je crois que ton intervention en RS est pertinente. Je crois même que le problème sensitif est là depuis longtemps , c’est souvent le cas dans les epicondylites chroniques. En tout cas c’est ce que je vois en clinique. .
Je suis d’avis que le tx du problème sensitif est pertinent et essentiel et qu’il doit s’harmoniser avec les autres intervenants (pht acupuncture). De plus j’ajouterais les principes de protections articulaires pour epicondylites dans toutes ses tâches et réévalueraIt son besoin en orthese du poignet pour augmenter la fonction au quotidien. Pour celle au coude, je crois qu’il y a peut être conflit avec l’allodynie présente. Voici quelques pistes de réflexion , j’espère t’avoir aidé un peu
Bonne chance.....
Sophie Desrochers
Bonjour Jessica, Bonjour tout le monde !
Effectivement, tu es face à une situation complexe et un parcours d’interventions médicales et paramédicales long et sinueux…
La pertinence de ta prise en charge en rééducation sensitive des douleurs neuropathiques est certaine et même prioritaire. Le cadre rigoureux de notre méthode et son application sont un véritable GPS qui peuvent mener à améliorer grandement et même tardivement la situation douloureuse de cette jeune dame.
Excuse-moi, je n’ai pas compris toutes les abréviations dans ta question (soit parce que je ne suis pas canadienne ou parce que juste pas très fute fute (mdr) sorry).
Afin que les membres de notre communauté de pratique puissent partager leurs idées/expériences sur ce thème, serait-il possible d’en savoir un peu plus sur ta patiente ?… Alors, si tu es ok, permets-moi juste quelques questions à mon tour :
• Quelle est la profession de ta patiente ? (mouvements répétitifs, stimulations cutanée, appuis ?) ou une activité sportive particulière ?
• Quelle est son statut personnel ? (vit seule ? a des enfants ? a-t-elle des proches aidants ?...)
• Et surtout : en suivant notre raisonnement clinique (page 121 de notre livre dans sa 4ème édition et page 12 de notre atlas dans la 3ème édition) quelle est la condition somesthésiques/neuropathiques ?
• Comment se passe l’approche avec l’imagerie graduée motrice ?
C’est vraiment super que tu la suives en téléréadaptation malgré les circonstances, c’est l’occasion de vérifier si les exercices à domicile sont bien réalisés et que la prescription d’éviter, autant que possible, tout contact avec l’ensemble des territoires cutanés inconfortables au toucher soit intégrée !
Je me réjouis de te lire, cela promet une discussion très enrichissante…
Merci beaucoup et belle soirée…
Géraldine
Bonjour Sophie et Géraldine,
Merci pour vos suggestions. Pour répondre à vos questions Géraldine, la cliente est en comptes payables alors elle fait beaucoup de mouvements répétitifs de ses membres supérieurs. Elle vit avec son mari mais n’a pas d’enfants. Son mari donne un très bon soutien à la réadaptation de la cliente et elle a une bonne attitude et se voit résiliente en face de sa blessure. Elle fait le yoga 1x/semaine et elle a débuté, à ses frais, des sessions la réorientation vocationnelle.
Elle présente une allodynographie de sévérité jaune. Branche suspectée : branche postérieure du nerf cutané médial de l’avant-bras.
J’ai arrêté l’approche d’imagerie graduée motrice car nous avons été capable de bien toléré sans augmentation de douleur la phase 4 (mvt du membre affecté) alors je mets l’emphase sur la contrestuimulation vibrotactile à distance.
C’est difficile de progresser mes interventions car je ne peux pas faire le test avec les monofilaments (l’arc-en-ciel de dlrs). Alors, je progresse elle et mes autres clients pour être capable de faire le CSVD 8x1 min par jour avec un tissue ou foulard en soie, et de tranquillement les progresser à faire le CSVD avec une brosse à dents électrique dans les zones désigné dans l’Atlas.
Est-ce que je devrais continuer cela ou est-ce que vous avez d’autres suggestions. Je suis au courant qu’il y a des interventions médicales qui peuvent se faire pour ses patients aussi (blocs faccetaire, etc.) mais j’attends au prochain RV MD pour la suggestion pour la clinique de la douleur.
De plus, ma cliente vient de la France et elle m’a parler d’une intervention que son ami en France a fait qui s’appelle l‘hydrotonie percutanée et elle voulait savoir si c’est aidant, offert au Canada, etc.
Merci!
Jessica Monteferrante, erg
Bonjour Jessica
Je crois que tu dois continuer la CSVD, c'est essentiel.Pour la vibration, j'éviterais pour le moment car avec la brosse à dent tu ne peux pas graduee l'intensité de ta vibration et ta cliente a une allodynie assez sévère. Concernant le suivi en temps de COVID19, l'ordre à mentionné qu'une rencontre en présentiel pouvait être considéree pertinente si la condition de ta cliente se détériore ou si elle présente des inquiétudes pouvant avoir un impact sur sa santé mentale.
Je sais , je me répète, mais je traite souvent des gens souffrant d'epicondylite chronique et une attention doit être portée sur les modes opératoires( protection articulaire) dans son quotidien et travail. Le besoin en aide technique pourrait aussi être abordé. L'atteinte sensitive n'exclue pas une atteinte mecanique(tendons/ epicondylite). Si la modification des modes opératoires/ utilisation d'aides techniques peuvent aider à diminuer les douleur d'origine "mécanique" ca sera déjà une bonne chose. En ce qui concerne la clinique de la douleur, dans la région de Montreal , ce sont des blocs stellaires ou des blocs veineux qui sont utilises dans les douleurs chronique/sdrc. Je crois que dans un premier temps, il serait pertinent de voir si Mme peut avoir accès à une médication pour douleur neuropathique, cela aidera sûrement la progression de sa condition.
Bonne continuation
Sophie Desrochers erg.
Bonjour Jessica,
Merci beaucoup pour les infos complémentaires…
Je suis du même avis que Sophie concernant l’importance de la protection articulaire et des adaptations dans son quotidien par le port d’orthèses, la proposition de moyens auxiliaires, etc. La perspective qu’elle envisage de changer de travail, le fait qu’elle ne vive pas seule (son mari étant aidant) et qu’elle n’ait pas une charge de famille trop lourde sont des éléments rassurants par rapport aux possibilités d’améliorer de sa situation douloureuse, parallèlement à ton intervention en RSD.
Je rejoins tout-à-fait Sophie également concernant le conseil d’éviter l’utilisation de la brosse électrique pour les même raisons et également pour l’importance d'une médication adaptée.
C’est vrai, c’est difficile et frustrant de ne pas pouvoir refaire l’allodynographie ou l’arc-en-ciel des douleurs pour suivre l’évolution pendant cette période de télétravail. Mais, en parallèle avec la passation du QDSA, il me semble que ce qui pourrait te renseigner serait les indices que ta patiente te donne concernant la CVSD… (est-ce qu’elle fait bien ses exercices, est-ce que la zone est toujours confortable à 100% ?, ressent-elle une légère gène ou fatigue sur site lors des stimulations, les post-effets ?…) et d’éventuellement de modifier la zone déterminée avec toi éventuellement… Et pour ça alors, nous pourrions concrètement t’aider, si besoin…
Mais pour cela, il faudrait que tu nous renseignes sur la condition neuropathique et/ou somesthésique et sur la zone de CSVD prescrite si tu es ok !
Pardon, je t'embête encore... mais j'ai souvent écrit la même chose que toi et j'ai dû me corriger : dans ton mail tu parles de** branche « suspectée »**, mais tu dois objectivement l’appeler branche « nommée » parce qu’elle a été confirmée par le signe d’examen clinique de l’allodynographie. (Et regarde page 212 et 213 de notre livre 4è édition ou page 205 de la 3è édition… du sur mesure pour ta prise en charge (juste pas le même côté)… chanceuse… hi hi hi…).
Bonne continuation !
Je me réjouis de te lire !
Géraldine
Chère Contemporaine,
Chères toutes,
Chers tous,
Pour une fois, Sophie, je ne suis pas d'accord avec toi.
Pour le traitement de ces épicondylalgies qui durent depuis plus de 6 mois, où tant de personnes se sont déjà échinées à tout tenter (j'espère que l'acupuncture s'est pratiquée en contro-latéral !), la rééducation sensitive exige de poser une condition somesthésique ou neuropathiques.
A te lire, Jessica, j'ai l'impression que tu conclus à:
Névralgie brachiale incessante de la branche postérieure du nerf cutané médial de l'avant-bras droit avec allodynie mécanique (stade IV de lésions axonales Aβ)
Note: tes informations ne nous permettent pas de déterminer si c'est une névralgie brachiale intermitttente (stade III) ou incessante (stade IV).
L'arc-en-ciel des douleur est un signe d'examen clinique fidèle (Packham et al. Somatosens Mot Res, 2020 March).
Comme il est posisitf, Madame souffre , entre autres, de lésions axonales Aβ de cette branche cutanée.
La sévérité de cette allodynie est grave - serious
En conséquence, TEMPORAIREMENT, le seul traitement doit être le traitement de l'allodynie mécanique grave. ENSUITE, le tableau clinique s'éclaircira et ce sera le moment de vérifier avec les tests conventionnels, si Madame souffre d'une épicondylite latérale, oui ou non. Petit à petit, un spray local d'AINS, pourra commencé à être appliqué, puis lors de quelques activité un bracelet épicondylien adapté pourrait être porté pour protéger l'ancre de l'origine des muscles épicondyliens.
mais,
AVANT la prescription de ne pas toucher TOUTE la famille médiale prime.
Autrement dit, Madame va boire le thé comme une lady.
Et comme dit souvent ma contemporaine pour d'autres pathologies: "ça marche".
Soyez très stricte et, au besoin, reconnaissez si la situation serait trop complexe.
Lucidité, Courage & Discernement
Claude Spicher
Bonjour Claude
Je suis tout à fait d'accord avec toi Claude et le traitement de l'allodynie est la priorité actuellement. Je suis toutefois d'avis qu'étant donné le diagnostique initial et les résultats nommés par Jessica que le changement de mode opératoire demeure un plus à la gestion de la douleur globale de cette cliente. On pas pas si loin d'un accord au final...
Bonne journee
Sophie Desrochers erg