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Sens dessus dessous
Bonsoir à toutes et tous,
Je souhaite vous faire part d'une patiente souffrant de douleurs neuropathiques suite à une chirurgie (exérèse tumorale dans le creux axillaire de l'épaule gauche). Elle présente un déficit sensitivo moteur sur le territoire radial et ulnaire. Et ce bras gauche, qui reste finalement peu fonctionnel, est par dessus tout douloureux. La patiente décrit des sensations d'étau au niveau de la zone métacarpienne notamment. D'après mes premières évaluations, elle présente plusieurs territoires hypoesthésiques (notamment les nerfs collatéraux palmaires du nerf ulnaire et leurs branches dorsales avec un SPP=19,1g) mais pas d'allodynie. Il semblerait aussi que la branche superficielle du nerf radial soit également hypoesthésique. Et d'autres branches très probablement...
Mon questionnement est le suivant :
spontanément je me suis tourné vers l'évaluation des zones décrites comme douloureuses par la patiente, mais y a t il un intérêt à traiter faisceau par faisceau (ulnaire puis radial par exemple) ? et plutôt en disto proximal ou proximo distal ?
En sachant que je suis face à de fortes hypoesthésies et que je ne vais traiter que 3 branches pour le moment, que me conseillerez vous pour faire gagner du temps à ma patiente ?
Bonne soirée, et merci pour vos retours,
Franck RSDC dans le Comminges.
Réponses
Bonjour Franck,
En l'absence d'allodynie, je dirai de rééduquer dans l'ordre, les atteintes qui gênent le plus la patiente au quotidien en premier?
Quand tu parles de disto-proximal et proximo-distal c'est par rapport à quoi ? Le membre? La lésion du/des nerfs potentiels ?
Bonne soirée
Je partage l’opinion d’Elvina en ce sens que de choisir la branche qui gêne le plus la patiente devrait la soulager plus rapidement.
Souvent, je regarde aussi la branche qui cause le plus d’impact fonctionnel. Encore faut-il qu’il y ait du potentiel de récupération! Losque tu écris que « ce bras gauche, qui reste finalement peu fonctionnel… », veux-tu dire qu’il n’y a plus de mouvements aux articulations entre l’épaule et les doigts?
Quelle est l’ampleur de l’atteinte motrice?
Si la patiente ne ressent pas son épaule à cause de l’hypoesthésie, est-ce possible que le retour moteur soit plus difficile?
Est-ce que quelqu’un a déjà lu des articles expliquant que le retour moteur sera influencé par l’intensité d’une hypoesthésie?
En clinique, j’observe souvent que le potentiel de récupération motrice est fortement influencé par la perte de sensibilité.
Alors comme toi, je me questionne s’il est préférable de travailler en proximal d’abord, comme lorsque nous travaillons le retour moteur d’un MS.
Si tu veux travailler trois branches, peux-tu en choisir une ou deux en proximal et une en distal?
D’autres ont des commentaires?
En toute hâte de vous lire,
Guyane
Bonsoir Elvina, Guyane et toutes(s) les rééducatrices(eurs) sensitifs,
merci pour vos retours.
Tout d'abord, lorsque je parle de disto proximal je voulais parler de lésions potentielles des nerfs. Et réaliser les esthésiographies en remontant des doigts jusqu'à l'épaule. Le déficit fonctionnel d'après la patiente est lié au déficit moteur global (absence des muscles extenseurs des doigts et du poignet du fait de l'atteinte radiale avec une utilisation de l'effet ténodèse très relative) mais aussi étroitement lié aux douleurs qu'elle exprime. Cette main gauche (côté non dominant) est une main d'appoint, de stabilisation.
Je pense poursuivre l'évaluation en remontant branche par branche (alternance du faisceau radial et ulnaire) des doigts vers le poignet puis le coude et l'épaule en espérant que l'amélioration des douleurs et de la sensibilité améliore également l'aspect fonctionnel...
Le test de ramassage des 12 objets est un bon test pour objectiver un déficit fonctionnel lié à une hypoesthésie. Dans ce cas, la problématique est motrice ET sensitive...
Au plaisir d'échanger !
Franck
Bonjour Franck, toutes et tous,
Je rebondis sur le complément que tu nous donnes : s'il s'agit d'une main non dominante, j'aurais tendance à cibler la rééducation des territoires sur lesquels il y a des appuis, donc sur la face médiale de la main et de l'avant-bras. Cela pourrait déjà lui permettre de sentir quand elle s'appuie sur son bras et à terme de maintenir un objet sur une table ou contre son ventre. Cela signifie que je ne commencerais pas nécessairement par les doigts, en lui expliquant mon raisonnement.
Et en ce qui concerne les sensations d'étau, dans la pratique clinique on les voit très souvent associées à des troubles de la proprioception ... si tu as un générateur de vibrations, tu peux essayer une réanimation de la proprioception du muscle fléchisseur superficiel des doigts ou de son antagoniste, le muscle extenseur commun des doigts (c'est l'un ou l'autre, sans qu'on ne puisse le deviner d'avance, pour une raison encore inexpliquée).
Je serais intéressée d'un retour de ta part sur cette prise en soins, dans quelques semaines, si tu en as l'occasion
Belle fin de semaine à toi, toutes et tous,
Florine, RSDC®
Fribourg - CH
Bonjour Franck, Bonjour Florine,
Merci pour cette échange très intéressant ! Cela me parle pour certain de mes patients.
Franck dans ce cas, qu'est ce que le test de ramassage des 12 objects à révélé ? Compte tenu des atteintes que tu nous décrit, la patiente arrive à tenir et lâcher avec l'effet ténodèse mais je suppose sans force ?
Ce sont les prises engendrent des douleurs ?
Belle fin de week-end
Elvina
RSDC
Bonjour Franck, Elvina, Guyane et Florine.
!
Ravi de te voir actif sur le Forum Franck
De mon côté, le choix du territoire est souvent déterminé conjointement. Néanmoins, l'aspect fonctionnel est à prendre en compte. Je rejoins Florine sur l'intérêt de s'orienter sur "les territoires sur lesquels il y a des appuis, donc sur la face médiale de la main et de l'avant-bras."
Au niveau préhension, les prises tri/quadri-digitale sont possibles ? Je trouve qu'en fonction de l'importance de l'hypoesthésie, elle peut diminuer le potentiel de récupération motrice notamment sur les prises Bi/Tri/quadri-digitales et que la compensation par le visuel a des limites. (mon expérience perso!)
Est ce que tu peux développer le protocole que tu lui as transmis ? Tu as démarrer la rééducation sensitive sur les 3 branches ?
Au plaisir de partager une bière avec toi
Florent PIN
Ergothérapeute DE
RSDC
Fribourg a d'excellentes bières de microbrasserie au fut (Si, si!)
Encore moi !
Je viens de retrouver un article, par hasard, sur Douleurs neuropathiques 2016 Tome 13
_(https://www.neuropain.ch/sites/default/files/douleursneuropathiques/douleurs_neuropathiques_2016_tome_13.pdf) _
Il y a un EDITORIAL sur "Activer le système moteur pour soulager la douleur", écrit par Guillaume LÉONARD, PhD, PT.
Il traite de : "comment l’activation du système moteur
peut-elle contribuer à soulager les symptômes douloureux ?".
Guyane, on a donc quelques éléments de réponse pour savoir si "Est-ce que quelqu’un a déjà lu des articles expliquant que le retour moteur sera influencé par l’intensité d’une hypoesthésie? "
Bonne lecture
Claude, je prends le premier train (à l'heure) et j'arrive goûter ça.
ATTEENTION
Les modules niveau 4 débutent le dimanche à 18H30
pour l'apéritif de bien venue
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avec cinq participant·es dont ... Olivia