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Allodynie sévère, zone inférieure de CSVD
Bonjour,
je suis à la recherche d’aide pour un patient dont le cas clinique est complexe.
Je reçois donc Mr L. au cabinet.
Antécédent :
- AVP 2009 qui a entraîné depuis de nombreuses lombalgies et qui a nécessité une arthrodèseT11 L5.
- AVC en 2013.
- Une pathologie neurodégénérative précoce (type alzheimer) en phase de diagnostique
- Cancer testicule dans sa jeunesse traité par radiothérapie), diabète de type II, DMLA débutante, Surdité appareillée,
Il est suivi au centre anti-douleur de Bourgoin Jallieu. Mr L a essayé de nombreux traitement médicamenteux. (TEGRETOL, LEVOCARNIL, RTMS,MIANCERINE, MORPHINE , NEUROTIN, LYCIRA, LAROXYL KETAMINE, GABAPENTINE etc etc) ainsi que de la mésothérapie et de l’hypnothérapie. Il bénéficie d’ergothérapie pour ses troubles mnésiques.
Lors de l’anamnèse, le patient évoque des douleurs spontanées extrêmement douloureuses sur toute la surface du corps. Je pose l’hypothèse de la présence d’une allodynie mécanique statique. Le QDSA est très élevé sur les 2 versants. Nous construisons l’invariant douloureux.
C’est à partir de maintenant que j’ai besoin d’aide sur la méthodologie pour la poursuite du bilan et pour la rééducation sensitive.
Je décide de démarrer par l’allodynographie du nerf Ophtalmique (nerf supra-orbitaire), branche du nerf trijumeau [V1].
J’applique la 1ere pression avec le monofilament 15g mais le patient me dit STOP de suite, je recherche le second point et il me dit STOP. De ce fait, je ne réalise pas les autres points car la douleur est très intense et que ma crainte était de générer trop de douleur (au delà des 3/10) et que je pouvais aussi être dans un autre territoire de provenance cutanée (notamment du nerf maxillaire, branche du nerf trijumeau [V2].)
Par la suite, je réalise un 5ème point avec le monofilament 0,03. Néanmoins, le patient me dit STOP et décrit une douleur importante.
- En me basant sur la méthode, je fais un 5ème point avec le #1.65 (« 0,008g ») dans le territoire autonome. Il ressent la pression non douloureuse. J’ai arrêté là cette première partie du bilan car j’avais déjà réalisé assez de point douloureux (4)
Le lendemain, je réalise un Arc en Ciel des douleurs #Couleur avec ce monofilament. J’obtiens bien mes 4 points.
Je ne lui ai encore pas proposé de rééducation sensitive (pour éviter de faire une erreur). Je lui ai uniquement expliqué la prescription de ne pas toucher. Je revois la patient bientôt.
1) Même si l’AMS est sévère, avez vous déjà eu des patients qui ont perçu ce monofilament ? Est ce que j’aurais dû faire le 5ème point avec ce monofilament ? L’arc en ciel est de quelle couleur ?
Il n’y a pas de zone voisine, de zone cousine et de zone supérieur pour la mise en place d’une CSVD.
Pour la mise en place de la rééducation sensitive, nous allons donc devoir rechercher une zone inférieure confortable, mais laquelle et comment procéder ?
2) J’ai relu le chapitre de l’AMS et de la CSVD de la 4ème édition du livre et j’ai parcouru le forum donc je pose mon hypothèse : En coopération avec le patient, nous allons chercher une zone confortable de CSVD sur une zone inférieure en se référent à la page 92-93 de l’atlas.
MAIS Si je ne trouve pas de zone confortable ? J’avais notion que le patient avait comme rééducation sensitive la prescription de ne pas toucher.
Pour précision, ce patient a déjà démarrer les démarches pour un « suicide assisté » en Suisse.
J’espère avoir été assez clair… la syntaxe n’est pas mon fort !
Merci pour vos corrections et vos précisions (remontrances?!) à venir.
Bonne journée,
Réponses
Me revoila pour te guider Florent et bonjour à tous,
J'ai une question de départ :
Quelles sont les contres indications à l'utilisation de la méthode de rééducation sensitive des douleurs neuropathiques?
Merci pour ta réponse rapide,
J'avais lu la p220-221 mais j'avais besoin d'avoir une confirmation.
p 220 "si la perception n'est pas franchement confortable, vous êtes en présence du 2ème motif pour ne pas débuter une RS de la douleur"
Exception : Nous ne pouvons pas prescrire une méthode basée sur le toucher [...] il y a donc lieu de ne PAS poursuivre la RS des DN, à moins d'une régression significative du territoire de l'arc en ciel des douleurs."
Si j'ai bien compris :
Nous allons chercher une zone inférieure confortable pour la CSVD à la prochaine séance. Je mets en place la prescription de ne pas toucher et la CSVD en insistant sur l'effet confortable de la stimulation. Je refais le point avec le patient. Si aucune zone n'est franchement confortable, arrêt de la CSVD mais poursuite de la prescription de ne pas toucher et je revois le patient "3 semaines plus tard nous testons de nouveau si une zone est "libre"". Puis arrêt de la rééducation sensitive ?
Encore merci. Vous êtes toutes et tous d'une grande aide
Très belle démarche en général. Bonne réaction de laisser tomber l’allodynographie avec ce cas très complexe et d’aller chercher le 5e point.
Ce qui me surprend, c’est d’avoir choisi le monofilament de 0,008 g pour l’arc-en-ciel des douleurs alors que tu dis: « Il ressent la pression non douloureuse. » Est-ce que c’est bien le monofilament à utiliser pour l’arc-en-ciel des douleurs? Et c’est surprenant que tu aies trouvé 4 points douloureux avec ce monofilament alors que le territoire autonome ne ressentait pas une pression douloureuse.
Je te propose de revenir à l’algorithme pour ton bilan diagnostic. L’arc-en-ciel des douleurs le plus sévère débute par …?! Si tes 4 points sont aux limites du territoire maximal de provenance cutanée, on pourra se requestionner…
Au plaisir de lire la suite!
Guyane
Bonjour Florent, Bonjour Guyane, bonjour à tous,
Je rejoins Guyane, tu as une bonne démarche.
Cependant quelque chose me questionne, c'est là où je souhaitais t'amener en réflexion. Les capacités cognitives de ton patient n'affecterait-il pas ses capacités à comprendre les instructions et à participer activement à la rééducation ?
Tu cites en antécédents du patient :
AVC en 2013
Pathologie neurodégénérative précoce (type Alzheimer) en phase de diagnostique
Nous sommes là aussi peut être face à une contre indication à l'utilisation de la méthode.
Quand pensez-vous ?
Cher Florent,
Lorsque l'on se retrouve face à des situations complexes, la meilleure façon de s'en sortir c'est ... de revenir à la BASE !
Une allodynie mécanique correspond à des douleurs provoquées par le toucher ; des douleurs spontanées correspondent à une névralgie. Où ton patient localise-t-il le plus de symptômes ? Spontanés et/ou provoqués par le toucher ? Quelle est ton hypothèse clinique ?
Si tu as des douleurs spontanées incessantes, il me semble peu probable que ton invariant douloureux soit à 3 cm sur l'EVA. Comment l'as-tu déterminé ?
Le premier arc-en-ciel des douleurs est rouge, avec le monofilament à 0,03 g. Si ton patient dit stop avec ce monofilament, alors tu cartographieras un arc-en-ciel des douleurs rouge à la prochaine séance.
Si tu as donné la prescription de ne pas toucher à ton patient, alors tu as bien proposé de la rééducation sensitive ! Ne PAS toucher, c'est CA, la 1e étape de la rééducation d'une allodynie mécanique. Dur dur de mettre de côté cette idée que la rééducation, c'est forcément faire (toucher, bouger, masser, etc.) ...
1) prescription de ne pas toucher le territoire allodynique ; 2) recherche d'une zone de contre-stimulation vibrotactile à distance (CSVD) confortable ; 3) accommoder la prescription de ne pas toucher en fonction de la localisation de cette zone de CSVD.
SI tu n'as pas de zone de CSVD confortable, tu ne donnes que la prescription de ne pas toucher (mais qui, accommodée, inclura bien plus que le territoire allodynique).
Et si après 3 semaines de rééducation il n'y a toujours pas de zone confortable, 1) tu vérifies la bonne compréhension des consignes (comme l'indique Elodie, il semble y avoir d'autres pathologies qui vont influencer ta rééducation. A-t-il des personnes ressources qui pourraient l'accompagner dans sa rééducation ?) 2) tu stoppes le suivi, en expliquant la/les raisons au patient et au médecin.
En espérant que ces indications soient bienveillantes, plutôt que des remontrances, et qu'elles t'aideront dans le suivi de ton patient,
Florine
Formatrice, RSDC® re-certifiée
Fribourg - CH
Il faut effectivement reprendre la base quand on se perd dans le raisonnement.
En espérant que cela ai pu t'aider Florent, n'hésite pas à nous dire si on t'a perdu dans tes réflexions.
A très vite
Elodie RSDC
Merci pour toutes ces réponses. J’ai pu corriger la méthode, revenir à la base et avancer (j’espère!)
Ce patient m’a été orienté par une ancienne collègue ergothérapeute. Elle connaissait globalement la méthode. Nous avons fait le point sur les capacités cognitives. Ces dernières étaient en adéquation avec la passation du bilan.
Aujourd’hui, j’ai donc refait le point sur ses douleurs ET il en ressort une névralgie incessante → Il décrit les symptômes brûlure, élancements, irradiations, décharges électriques,
et je retrouve bien associé la « douleur au toucher » avec des symptômes majorés pour
_ la brûlure, décharges électrique _(p 249)
Par la suite j’ai refait l’invariant douloureux comme l’explique la p261 de la 4ème édition ! (en prenant en compte cette douleur incessante). J’ai pris le temps d’expliquer et de vérifier sa compréhension de l’EVA que nous avons construit.
Comme conseillé, j’ai repris plutôt le monofilament 0,03g. Cette fois, j’ai bien un Arc en ciel des douleurs Rouge.
Ma condition :
Névralgie Trigéminal incessante du nerf ophtalmique (nerf supra orbitaire), branche du nerf trijumeau [V1] avec Allodynie mécanique statique (Stade IV de lésions axonales AB).
A notre dernière rencontre, je lui avais demandé de ne plus toucher son visage (il a laissé sa barbe poussé, ainsi que ses cheveux et il mouille au minimum son visage.)
Suite aux conseils et les différentes informations glanées dans le forum, nous sommes parties à la recherche d’une zone inférieure pour la CSVD avec le monofilament 0,03 puis 0,2 puis 0,7g. Les quelques territoires autonomes que j’ai testé, le patient a Stoppé les stimulations entre 0,03g et 1,5g.
Je reverrais le patient dans quelques jours pour tester les autres territoires autonomes. Néanmoins, par rapport à l’anamnèse, les territoires restants semblent être tous douloureux (hypothèse). Je referais l’arc en ciel des douleurs Rouge pour évaluer la progression ou la régression de la sévérité de l’allodynie car je lui ai dit de continuer de ne pas toucher.
J’ai longtemps expliqué au patient que le but est de trouver une « zone libre » pour démarrer la rééducation sensitive, sans cela, nous ne pourrons commencer le protocole de rééducation.
N’hésitez pas à continuer de me guider pour que je puisse rectifier ma démarche.
Avez vous dû mettre fin à une prise en charge car aucun territoire de CSVD n’est possible ?
Merci à toutes et à tous pour ces questionnements et toutes les réflexions que ça a engendré. Ca fait du bien !
Cher Florent,
La description de la situation de ton patient de l'extrême est éprouvante à lire; les conseils de tes pairs au niveau de la méthodologie, fantastiques.
Une zone "moins prisionnière" a-t-elle pu émerger pour la CSVD?
J'espère que ton patient ait pu entendre les murmures d'un espoir.
De tout cœur avec lui et avec toi qui prend en charge ses soins.
Estelle, ex-soignée, ex-désespérée (SRDC + AMS)
Bonjour,
J'ai revu à plusieurs reprises ce patient afin de déterminer la présence d'une zone libre en vue de la mise en place de la CSVD et pour le moment aucune n'a été confortable.
Je revois le patient en septembre pour faire une dernière fois le point pour savoir si la zone du nerf ophtalmique est toujours inconfortable, je lui ai demandé de ne plus toucher cette zone. En fonction du résultat, je prendrais la décision de mettre en place le protocole ou pas.
Ce patient a pris un RDV en Suisse pour une assistance au suicide, il y a plusieurs mois.
Je redonnerais des nouvelles lors de notre prochaine rencontre.
C'est très bénéfique d'avoir des retours de patients, que ce soit pour nos patients et nous, thérapeutes. Merci pour votre soutien.
Florent,
Bonsoir à toutes et tous,
je profite de ce post de Florent pour vous exposer un questionnement autour d'un patient que je vois en ce moment et qui présente lui aussi la condition neuropathique suivante :
Névralgie Trigéminal incessante du nerf ophtalmique (nerf supra orbitaire)droit, branche du nerf trijumeau V1 avec allodynie mécanique statique (Stade IV de lésions axonales AB)
à la suite d'un AVC il y a 3 ans environ.
Au delà de ses douleurs de la face, le patient évoque des troubles sensitifs importants sur tout l'hémicorps gauche (grosse hypoesthésie) mais le gênant finalement peu dans son quotidien. Ma question est la suivante, dans le traitement de l'allodynie je souhaite explorer avec lui une zone de CSVD confortable telle que prévu dans la méthode mais quel côté dois je choisir ??
En effet, j'imagine que je dois tenir compte de la décussation des fibres nerveuses au niveau du tronc cérébral (voie lemniscale) et donc trouver une zone de CSVD sur son côté gauche. Mais est ce pertinent de lui proposer une contre stimulation sur une zone fortement hypoesthésique ?
Que feriez vous ? Mon analyse vous parait cohérente ?
Merci pour vos réponses, éclairages, avis,...
Belle soirée,
Franck RSDC
Bonjour Franck, bonjours à toutes et tous,
En relisant le manuel afin de t’aider dans ta réflexion, il y a 3 règles de contre stimulation à distance : La zone proximal, la zone cousine et la zone inférieur/supérieur où la contre-stimulation s’effectue sur le niveau segmentaire.
As-tu pu tester si une zone du niveau segmentaire peut être confortable pour ton patient ?
Il me semble difficile de proposer une rééducation par contre stimulation sur un territoire présentant une hypoesthésie forte.
En espérant que cela puisse t’aider.
Amicalement
Elodie, RSDC® niveau 4
Questionnement plus complexe (niveau 4)
Cher Franck, chère Elodie, chères toutes, chers tous,
D'une manière un peu fragmentée, je vis aujouter trois commentaires:
1). La World Federation of Neurology nous demande de distinguer:
la névralgie trigéminale essentielle (le fameux tic de Trousseau) et la névralgie trigéminale symptomatique
Dans l'écrasante majorité des cas au Centre, nous sommes confrontés à des névralgies trigéminales symptomatiques. En l'occurence cette personne a eu un AVC, mais le lien entre les deux tableaux cliniques m'échappe. Je les traiterais séparément
2). Oui Elodie, et apparemment je me contre-dis, il est difficle de contre-stimuler sur une zone 'inférieure' de travail qui en serait pas perçue ...
3). Théoriquement, Franck, tu as raison, nous devrinos tenir compte de la décussation. Le corps humain présente dasn notre atals 237 branches cutanées spinales et 3 branches cutanées de nerf crânien (V en l'occurence). Etrangement, en pratique clinique, nous contre-stiulons pour les 240 branches sur le même hémicorps (ipsilatéral). Je ne comprends pas pourquoi, mais c'est ainsi que nous pratiquons et ça marche !?!
En espérant avoir été plus aidant que mêlant
Claude
Bonjour à toutes et tous,
il me semble que dans les AVC, la majorité des troubles est plus prononcée en périphérie, et de manière moindre lorsque nous nous rapprochons de l'axe du corps. Il peut en être de même de la sensibilité, soit: potentiellement, il existe peut-être une zone cutanée dans son hémicorps gauche non impactée par l'AVC.
Nous avons peut-être trop tendance en neurologie centrale à n'appréhender la sensibilité qu'au niveau de la périphérie, car c'est à ce niveau que se révèlent les fonctionnalités.
Cordialement.
Philippe
Merci Frank d’avoir apporté ce sujet de discussion que je lis avec intérêt. Je me poserais aussi la question. Pour réfléchir davantage:
1) À quel endroit exactement a eu lieu l’AVC?
2) Y a-t-il un syndrome thalamique?
3) Il m’arrive souvent d’observer des hémiparésies et hypoesthésies faciales ipsilatérales au reste du corps, mais aussi en contra-latéral. Je crois comprendre que ceci dépend de l’endroit de l’AVC. Cet article en parle un peu:
https://www.cen-neurologie.fr/fr/deuxieme-cycle/paralysie-faciale#:~:text=Paralysie faciale centrale gauche.,la mobilisation de la bouche.
4) Lors de mes cas complexes de SDRC avec débordement allodynique jusqu’au nerf ophtalmique, pour les deux cas que je traite, l’atteinte faciale se trouve du même côté que le SDRC du poignet ou du coude. Ma zone de CSVD est donc en ipsilatéral et le territoire allodynique est sorti du territoire de provenance cutanée du nerf ophtalmique, dans les deux cas.
Reste à savoir si tu peux traiter une névralgie faciale contra-latérale à l’hémiparésie du reste du corps en plaçant ta zone de CSVD en niveau segmentaire ipsilatéral. N’ayant pas une zone complètement normale et confortable en contra-latéral, j’essaierais en ipsilatéral.
Tiens-nous au courant de tes suivis, c’est intéressant!
Guyane, erg et RSDC niveau 4
Bonjour à toutes et tous,
et merci pour vos retours. Ils me permettent de mettre de l'ordre. Pour compléter les remarques, dans l'histoire de la maladie, l'AVC initial a eu lieu en décembre 2019. C'est un AVC ischémique droit dans le territoire vertébro-basilaire SANS paralysie faciale, avec syndrome cérébelleux type syndrome de Wallenberg. A ce moment là, le patient n'évoque pas de douleurs neuropathiques sur la face droite.
En avril 2020, après quelques semaines de rééducation en centre suivi d'un retour à domicile, il reconsulte pour des céphalées rétro orbitaires droites, diplopie, sensation vertigineuse à la suite d'une séance de rééducation lambda un peu forte que d'habitude. L'IRM conclut à une absence d'argument pour un nouvel AVC ischémique (mais bien sûr, ce n'est pas parce que l'on ne le voit voit pas qu'il n'y en a pas) et le diagnostic final : Symptômes atypiques dans les suites d'un AVC profond avec syndrome de Wallenberg. C'est à partir de ce moment que le patient connait des douleurs neuropathiques importantes sur toute l'hémiface droite avec un point exquis dans le coin de l'oeil, et ce jusqu'à aujourd'hui.
NB : En octobre 2019, il fait des implants dentaires soit 2 mois avant l'AVC à droite.
Je revois le patient fin mai, je ne manquerai pas de revenir vers vous pour vous faire part de l'évolution. Je chercherai avec lui une zone de CSVD inférieure, ipsilatérale
Belle journée à vous
Franck
ATTENTION * ATTENTION * ATTENTION * ATTENTION * ATTENTION * ATTENTION
Le syndrome de Wallenberg est très rare, il est très complexe et il est très difficile, voire impossible à soulager.
Ce syndrome comme tout syndrome est un ensemble de symptômes qui varient beaucoup d'un·e patient·e à l'autre, Au XXe siècle, nous parlions volontiers de tableau clinique. Ces dernières années, nous avons parlé malheureusement de COVIDisease, qui est typiquement un ... syndrome.
Le syndrome de Wallenberg est en effet une lésion partielle du bulbe dont le noyau trigéminal spinal (PAS le noyeau du trijumeau) souvent à cause de l’artère cérébelleuse postérieure inférieure, mais ce n'est PAS un syndrome cérébelleux.
Ce syndrome présente des troubles ipsi-latéraux et contro-latéraux et ce ne sont pas les même !!!
Cet après-midi, j'ai rencontré pour la 3e fois, une patiente avec un tel syndrome, avec entre autresss:
Moralité, il est nécessaire d'avoir l'esprit nomade - et non chronologique - pour aborder de tel·le personne
LIBERTE, égalité, fraternité.
Claude, le 8 mai ... 2024
Que faire face à ce syndrome dans le cas où nous le rencontrons ?
La rééducation sensitive elle est a essayer même si ces patients « semblent impossible à soulager »?
Bonsoir à toutes et tous,
pour faire suite au message d'Elvina, je me trouve bien en face d'un syndrome de Wallenberg, Je lui ai proposé un traitement pour son allodynie avec une zone de contre stimulation vibrotactile à distance inférieure et ipsilatérale.
Je revois le monsieur en fin de semaine pour réévaluation. J'espère que la méthode pourra lui apporter un mieux être,
belle soirée à vous
Franck
Bon matin,
Ce qui est certain c'est que les deux hémicorps sont atteints et toujours de manière différentes.
Tout l'intérêt des données probantes (1996), c'est de séparer les indications. Parmi toutes les indications de la méthode de RSD, celle-ci n'est n'est pas vraiment une. A essayer, évaluer et ré-évaluer.
bonne chance, Franck