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Bilan Diagnostique et efficacité des traitements médicamenteux
Bonjour,
Au Centre de rééducation (4 formées pour la RS) nous rencontrons parfois des difficultés à valider notre hypothèse d'allodynie notamment lorsque les traitements médicamenteux sont efficaces.
Et ma question est : Comment réaliser une allodynographie et l'évaluation permanente lorsque les traitements médicamenteux sont efficaces bien que le patient continue de décrire des douleurs neuropathiques ? (lorsqu'il oublie de prendre sa gabapentine, quand il stimule trop le territoire allodynique).
Est ce que vous demandez au médecin des fenêtres thérapeutiques pour réaliser les allodynographies, les Arc en ciel des douleurs et adapter la rééducation sensitive ?
Encore merci d'être là et d'éclairer nos lanternes !
Bonne journée,
Réponses
Bonjour Florent, bonjour à tous,
Il y a plusieurs points importants sur lesquels nous devons revenir :
Nous accompagnons les patients avec douleurs neuropathiques dans le but de diminuer leurs douleurs.
Les traitements que les patients prennent qui diminue les douleurs, ou devrait-on dire les phénomènes de la douleurs sont bons à prendre.
Il ne semble donc pas pertinent d'arrêter leurs traitements.
Les conditions somesthésiques recherchées ne sont pas toujours validées par l'hypothèse de départ. Si tu recherche le territoire d'une allodynie mécanique statique et que ton allodynographie est négative, il n'y a pas d'allodynie.
Cela ne veut pas dire qu'il n'y a pas de douleurs neuropathiques.
Quels sont les conditions somesthésiques pour le patient que tu accompagne?
As-tu effectué une esthésiographie ?
N'hésitez pas à rechercher dans le moteur de recherche des discussions ayant données des pistes pour vos questionnements.
Guyane avait évoqué dans une autre discussion la référence au manuel p. 140 à 142 : la prise de traitement influence plutôt les résultats du QDSA et de l'E.V.A.
N'oublions pas l'objectif de départ qui est celui d'obtenir le plus vite possible une allodynographie négative dans le but de normalisé l'hypoesthésie sous-jacente pour diminuer les douleurs
Tu trouveras aussi des pistes dans les différentes conversation pour adapter les exercices au besoin comme par exemple avec la thérapie du touche à tout. La préconisation des exercices doit être adaptée au cas par cas.
Tu écris aussi "quand il stimule trop le territoire allodynique": As tu fait le point avec le patient sur ce point là ? pourquoi stimule t-il trop le territoire ? Quels sont les consignes que tu lui as laissé ?
N'hésitez surtout pas dans vos questions, le forum est là pour cela, je vous invite aussi à faire des recherches dans les discussions du forum, sources importantes de réponse et d'aide et surtout n'hésitez pas à relire encore et encore le manuel. Nous le faisons tous car nous savons bien que la prise en charge des patients douleurs est complexe.
Bien à toi et à bientôt à vous tous.
Bonjour,
Il y a des notions que j'avais pas forcement intégré (ni mes collègues). C'est pour ça que j'aurais aimé participer à la rencontre du début d'année pour améliorer mes connaissances, pour être confronté à des cas cliniques complexes puis pour échanger avec les RSDC !
Donc, si j'ai compris :
Si mon patient évoque des douleurs provoquées et que mon hypothèse s'oriente vers une AMS mais que mon allodynographie est négative, je ne peux pas conclure qu'il a une allodynie. Je réalise donc un évaluation de l'hyposensibilité ? Si l'esthésiographie (secondaire ?) est positive, je peux donc propose une rééducation de l'hyposensibilité adaptée au patient.
Si c'est bien ça, on va pouvoir avancer et s'améliorer dans nos bilans diagnostiques.
Tu écris aussi "quand il stimule trop le territoire allodynique": As tu fait le point avec le patient sur ce point là ? pourquoi stimule t-il trop le territoire ? Quels sont les consignes que tu lui as laissé ?
La principale stimulation qui le "dérange, gène" est le vent sur l'avant bras qui fait bouger ses poils, le drap aussi mais il ne parle pas "douleur" si il a bien pris ses traitements.
Pour le moment, nous n'avons pas démarré la rééducation sensitive car il va encore avoir plusieurs interventions. (lésions du plexus brachial - neurotisation faite, transfert tendineux en attente)
Je le vois demain, je ferais une esthésiographie. Je vous tiendrais au courant une fois le bilan terminé.
Une nouvelle fois merci pour le partage et les réflexions qu'entraînent vos questionnements.
Bonne journée,
Élodie a donné plusieurs bonnes pistes de réflexion.
Je comprends aussi ton questionnement.
Autres questions pour toi:
1) Est-ce que le patient comprend bien où se situe l’invariant douloureux à l’EVA? Ne va-t-il pas au-delà de l’invariant pour tolérer le monofilament?
2) Même s’il a moins mal avec sa gabapentine, serait-il capable de reconnaître l’inconfort du monofilament (Exemple: sensation qu’il ne voudrait pas sentir toute la journée)?
3) De quelles sensations se plaint-il quand il y a du vent sur ses poils s’il a oublié de prendre sa gabapentine?
4) Une hypoesthésie peut provoquer des sensations bizarres au toucher, un peu comme une joue qui dégèle après anesthésie locale chez le dentiste. Est-ce le type de sensation qui le « dérange, gêne »? Peut-il mieux définir cette sensation? (Picotements? Fourmillements? Engourdissememts? Brûlures? Ou autres termes du QDSA?)
5) Si l’allodynographie est vraiment négative, est-ce nécessaire de faire une esthésiographie «secondaire»?
Bonnes réflexions et merci de nous tenir au courant!
Très intéressant!!
Guyane, RSDC niveau 4
Bonjour Florent, bonjour Guyane, bonjour à tous,
C'est un bon raisonnement Florent, ne t'inquiètes pas il est normal de ne pas avoir tout intégré, comme tu peux le voir nous nous posons tous des questions et le forum est là pour cela. Tu sollicites de l'aide dans ton raisonnement c'est très bien.
J'ai eu aussi ce raisonnement, le patient évoque des douleurs au toucher, j'ai donc émis une hypothèse d'allodynie mais l'allodynographie se révèle négative j'ai donc poursuivie par une esthésiographie.
C'est par la suite, dans les exercices du touche à tout que j'ai préconisé en rééducation sensitive, c'est là où j'ai adapté mes préconisations. La notion de confort dans la réalisation des exercices est indispensable. En espérant que cela puisse t'aider.
Merci Guyane pour les pistes supplémentaires de réflexions.
Bonjour à tous,
Petit rappel : la gabapentine, tout comme la prégabaline, permet de diminuer les douleurs neuropathiques spontanées (voir Mauel 4e édition p140). Elle n'a donc aucune incidence sur la passation d'une allodynographie ou d'un arc-en-ciel des douleurs (douleurs neuropathiques provoquées par le toucher) ...
La seule évaluation qu'elle pourrait modifier est la passation du McGill Pain Questionnaire (version française : Questionnaire de la Douleur St-Antoine QDSA) mais dans ce cas, on indique simplement sur la feuille de passation le dosage de gabapentine ou de prégabaline (ou autre médicament antalgique) pris par le patient à la date de la passation.
A chaque fois qu'on refait le questionnaire, on indique le dosage des médicaments antalgiques à cette date.
Merci pour ces questions Florent (et toute l'équipe qui est derrière !) car il arrive régulièrement que des patients viennent à la 1e séance sans avoir pris leur médication antalgique, pensant que cela pourrait fausser l'évaluation. Il est important de leur faire savoir que ce n'est pas le cas et qu'il est important qu'ils prennent leurs médicaments régulièrement.
A bientôt,
Florine
Formatrice, RSDC® re-certifiée
Fribourg - CH
C'est une question de BASE (niveau 1) et NON une question plus complexe (niveau 4).
Bonjour Florent, toutes et tous,
Le discernement (1) entre des douleurs neuropathiques spontanées et des douleurs neuropathiques au toucher est une question qui est abordée:
Le 3e jour du cours de base, voire même déjà le 2e jour.
Mylène, comme Nadège et Isabelle par le passé, aime présenter le McGill Pain Questionnaire (dont le QDSA sa version - et non sa traduction - française) le 2e jour.
Sur votre annexe X (p. 367), vous voyez deux rectangles dont la hauteur correspond à la largeur d'un surligneur (Stabiloboss) VERT ou VIOLET. A CHAQUE séance, lorsqu'un symptôme est évoqué par le patient, nous le surlignons théâtralement de VERT ou de VIOLET (voire des deux, mais ceci est complexe). A CHAQUE fois, qu'un·e patient·e utilise le mot "douleur", je la/le fait choisir dans mon pot de bics, une couleur appréciée et je fais biffer sur cette feuille les quatre mots: "douleur". Ce mot n'est pas interdit, mais nécessite plus de précisions. Je n'hésite pas à leur dire, alors, qu'iels ne font pas leur travail - décrire leurs symptômes précisément - et qu'ensuite autrui ne les comprend pas ...
Ceci est la BASE de l'anamnèse clinique - qui n'est PAS l'histoire médicale (antécédents).
Au regrêt d'amener de la rigueur et d'être pédant, mais c'est le chemin ardu ET nécessaire, pour proposer et réussir un rééducation sensitive de la douleur. Dit autrement, il nous faut de la méthode.
(1): capacité de distinguer et de séparer.
Et ce forum qui apporte rappels et répétitions de la méthode nous aide à intégrer!
Merci Florine pour le rappel à propos de la gabapentine et prégabaline qui agissent sur les douleurs spontanées.
Et Claude, pour la précision du QDSA qui est une version et non une traduction française.
Deux informations que je n’avais pas intégrées malgré mes lectures… Intégration faite maintenant! ;-)
Bonne journée!
Bonjour,
Effectivement, je suis reparti de la base.
Ce jeune homme présentait une AMS il y a 1 an et demi (avant bras/main suite à des lésions du plexus brachial). La RS n'a pas été mise en place car la prescription de ne pas toucher n'était pas compatible avec les objectifs médicaux et chirurgicaux.
Il a subi plusieurs opérations et j'avais décidé de refaire le point après sa dernière chirurgie de Février.
Je pense que le 1er diagnostic m'a induit en erreur 1 an et demi après.
J'ai bien repris les bases. J'ai pris beaucoup plus de temps avec le patient pour réaliser mon QDSA et faisant fi de notre 1ère évaluation. J'avais bien mes 2 surligneurs entre mes mains .. et l'hypothèse s'oriente vers des névralgies avec AMS. Il formule quand même des douleurs provoquées par le toucher. Nous avons construit l'invariant douloureux en prenant en compte les douleurs spontanées.
L'allodynographie s'est révélée négative car il n'a jamais été au delà du STOP. L'esthésiographie à 0,7g est positive + 2 points 90 mm.
Condition neuropathique : Névralgie brachiale intermittente du nerf cutané latéral de l'avant bras (Stade III de lésions axonales Abéta)
Je me suis laissé avoir par l'ancien diagnostic et il a été difficile pour le patient de s'en détacher également.
Depuis j'ai mis la rééducation en route et les évaluations permanentes montrent une évolution positive.
Merci à toutes et à tous pour ces questions et ces remarques constructives
Chères toutes,
Cher tous,
Cher Florent.
Oui, c'est une question de causalité exclusive:
page 273 du Manuel.
La ruse est de ne jamais contre-dire le diagnostic d'un·e collègue.
Nous écrivons:
DIAGNOSTIC CONNUS dont xyzw et plus précisément:
Névralgie brachiale intermittente du nerf cutané latéral de l'avant bras (Stade III de lésions axonales Aβ)
A) SI nous sommes d'accord avec le diagnostic xyzw, nous le nommons pour le rappeler
b) SI nous sommes en désaccord avec le diagnostic xyzw, nous écrivons tout simplement:
DIAGNOSTIC CONNUS et plus précisément:
Névralgie brachiale intermittente du nerf cutané latéral de l'avant bras (Stade III de lésions axonales Aβ)
Calme, Joie et à la mesure de nos Forces
Claude