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patient amputé et diabétique
Bonjour à toutes et tous!
A mon tour de me questionner! 2 questions reliées à vrai dire... tout d'abord : Y a-t-il une limite à la valeur de référence? Je m'explique, le patient auquel je pense personnellement est diabétique et c'est justement la cause de son amputation tibiale gauche. Nous sommes à plus de 3 mois de l'amputation et on me demande de réaliser une esthésiographie au moignon. Voyant que cela est très compliqué, je décide d'aller tester du côté sain, sauf que le SPP côté "sain" (ou plutôt en controlatéral dirons-nous car finalement, l'autre côté non plus n'est pas sain...) est élevé (15g...). De plus, au vu de ce que l'on a appris lors de la formation, je me demande si cela est bien indiqué car il s'agit d'une transection de tous les nerfs périphériques infra-patellaires... Cela fait donc plusieurs branches, et bien plus que 3... Je pensais me concentrer uniquement sur celles dont le territoire de provenance cutanée correspond à la zone en question, mais n'est-ce pas un biais??? Je vous remercie pour vos réponses!
Réponses
Je suis désolée je n'ai pas bien compris ta question, est ce que tu peux nous en dire un peu plus s'il te plaît ? Est ce qu'il s'agit d'une hypoesthésie à tester ou y a-t-il des douleurs ?
Bonne soirée
Céline
Bonjour,
Il n'y a pas de douleur chez ce patient, on m'a simplement demander de tester l'hypoesthésie et si possible la rééduquer ; mais au vu des pathologies, je me questionne sur la pertinence de l'esthésiographie...
Bonjour,
Le problème chez le patient amputé et surtout chez un patient diabétique avec polyneuropathie et qu'il ait effectivement une perte de sensibilité, aussi au bout de son moignon et qu'il ne sente pas s'il y a un point d'appui ou une gêne lors de l'appareillage, ce qui pourrait provoquer une plaie qui s'infecte, qui ne se soigne pas et une amputation plus haute... Voilà probablement la raison pour laquelle on t'a demandé de tester sa sensibilité sur son moignon.
Pour ce qui est de l'évaluation, peut-être que de manière peu conventionnelle, je choisirais d'abord de faire un test de discrimination de 2 points statiques et/ou un SPP et commencerait une rééducation par thérapie du touche-à-tout sans forcément avoir d'esthésiographie définie. Mais étant également novice dans le domaine, je me réjouis d'avoir l'avis des personnes plus expérimentées
Bon courage avec ton patient et belle soirée !
Sandrine
Bonjour,
J'ai eu exactement la même réflexion que vous, j'ai tester le SPP des deux côtés et lui ai indiqué la thérapie du touche-à-tout en pensant exactement aux même conséquences que vous vis-à-vis d'ne possible plaie plus tard, c'est pourquoi je lui en ai fait part afin qu'il y soit très attentif et qu'il vérifie toujours son moignon. Je vous remercie, cela me rassure que vous lire...! Je n'avais cependant pas pensé à faire la discrimination es 2 points statiques, je vais tenter cette après-midi et évaluer où en est le SPP. Merci beaucoup pour votre réponse!
Je ne travaille pas avec les amputés alors désolée de mon manque de connaissances.
Quelques informations toutefois me portent à lancer des pistes de réflexion… et font suite aux questions de Céline.
- pas de douleurs, mais nécessité d’avoir un bilan diagnostic de lésions axonales positif (p. 94 du manuel 4e édition)
- présence d’au moins 3 qualificatifs?
- lésion axonales versus section complète de nerfs…dans quel cas la Rééducation sensitive est recommandée? Voir p. 94 du manuel 4e édition
- intensité d’hypoesthésie = ??? Voir infos concernant l’anesthésie vibrotactile. P. 39 et p. 94 du manuel 4e édition.
- peau qui recouvre le moignon, est-ce de la peau greffée?
-Si c’est la peau continue plus proximale à l’amputation, peut-être pouvons-nous identifier une partie d’un territoire de provenance cutanée, encore faut-il avoir 3/5 tests positifs (qualificatifs, esthésiographie, test des 2 points statistiques, SPP, test de fourmillement).
Avec hâte de suivre les commentaires…
Bonne et belle journée tout le monde!
Guyane Mireault, erg et RSDC©️ niveau 3
Merci Guyane pour tes pistes de réflexions!
Le problème pour déterminer l'anesthésie vibrotactile, c'est que nous n'avons de normes que pour la main (car les 100 g, on nous a bien dit à la formation que ce n'était que pour la main, or là, c'est une amputation tibiale...), je dois finir mon bilan diagnostic car pour l'instant je n'ai pas eu le temps de tout faire. La peau qui recouvre le moignon est la peau continue du membre, c'est comme cela que j'ai émis l'hypothèse de 2 branches nerveuses dont le territoire maximale de provenance cutanée correspondait au territoire évalué... Ce cas est vraiment complexe pour moi, donc je me questionne mais j'espère réussir à trouver une rééducation adéquate!
Merci pour vos réponses!
Informe-nous de tes résultats quand ton évaluation sera plus avancée et nous pourrons continuer d’apprendre avec toi, tout en partageant nos expériences et connaissances.
Merci pour cette discussion!
Guyane
Bonjour Ombeline,
Bonjour à toutes et tous,
Merci beaucoup pour ta question et pour vos réponses super intéressantes. Je n’ai pas d’expérience avec les patients amputés du membre inférieur désolée mais je lis, relis et cogite avec vous.
Ton patient a beaucoup de chance de t’avoir été adressé car ta prise en charge en RSD va certainement lui éviter les complications douloureuses trop souvent subies dans ce type de situation et si particulières en lien avec l’amputation. Donc, selon l’expression de Claude, je dirais : « Go Go go » !
Effectivement, en fixant des priorités en fonction des plaintes/demandes/risques de ton patient, tu pourras déterminer quelles sont les 3 lésions (max) que tu peux soigner en parallèle.
Comme tu le décris, l’hypoesthésie sera étendue et « débordera » certainement du territoire de provenance cutanée de la branche testée et peut-être auras-tu des difficultés sur ton esthésiographie à « fermer » «relier les 4 points ».
Alors ce que tu peux faire est de le tracer en « pointiller » ou « petits traits » pour visualiser que l’hypoesthésie est plus étendue et réfère à une seconde esthésiographie (pour le choix de l’esthésiomètre, tu trouveras à la page 60 de notre manuel 4ème édition, la procédure exacte et la petite note au fond de la page).
Je suis sûre, en reprenant tes mots, que tu trouveras une rééducation adéquate et que tu feras du très bon travail avec ce patient ! Tes doutes et ton questionnement en sont la preuve !
… suite dans une seconde réponse ci-dessous pour éviter de faire trop long (267 mots déjà)…
... suite...
Dans ta réponse « _Le problème pour déterminer l'anesthésie vibrotactile, c'est que nous n'avons de normes que pour la main (car les 100 g, on nous a bien dit à la formation que ce n'était que pour la main, or là, c'est une amputation tibiale _»), je suis retournée dans notre manuel (4ème édition) parce que j’ai eu un petit doute. Et je voulais être sûre avant de t’écrire.
En relisant (p. 39,40 et p.94), et pour rappel, une anesthésie vibrotactile correspond au stade de récupération de la sensibilité cutanée S0 et S1. Page 40, je lis « Les bornes des S3 et S3+ sont issues de la rééducation de la main. Elles ne sont pas publiées pour les autres domaines cutanés du corps humain".
J’ai vérifié en cherchant la raison pour laquelle la présence d’une anesthésie vibrotactile est le premier motif pour ne pas débuter une rééducation de l’hyposensibilité (page 94).
Donc je suis presque certaine que cette norme concerne tout le corps et pas seulement la main.
Mais est-ce que j'ai raison ? Est-ce que je me trompe ?
J’attends avec impatience vos réponses !
Un grand merci d’avance et belle journée à toutes et tous.
Géraldine
(209 mots… oui j’ai un peu triché, hi hi hi)
On peut y lire que le 100 g est la même référence dans les deux situations pour déterminer la limite d’une pauvre hypoesthésie.
Nous pouvons aussi lire ensuite: « …nous avons normé le début d’une sensibilité vibrotactile par la détection d’une force d’application de 100 g… » etc. jusqu’en p. 94 tel que la référence rapportée par Géraldine.
Ensemble, nous y arrivons! ;-)
Guyane
Bonjour à toutes et tous! Je vous remercie pour toutes vos réponses et je m'excuse du temps mis pour vous répondre à mon tour. Finalement, j'ai également suivi mon instinct avec ce patient et j'ai pu obtenir de bon résultats! Ce Monsieur est désormais rentré chez lui avec une faible hypoesthésie puisqu'il avait un SPP à 1,4g en moyenne! M. Spicher nous avait bien incité à suivre notre instinct, conseil que j'ai donc bien fait de suivre! Merci encore pour tous vos éclaircissements que je garde en tête désormais pour mes futures prise en charge!
Je viens poursuivre la discussion concernant les patients amputés et étant diabétiques.
J'ai pu échanger cette semaine avec un médecin MPR travaillant dans un centre spécialisé dans l'accompagnement des patients amputés.
Différents points sont importants dans la prise en charge de ses patients.
L'entretien du moignon est essentiel, ce que les patients ne savent pas toujours faire en autonomie, il sera donc parfois important de réaliser un bilan de la sensibilité pour rendre visible l'invisible.
Comme le souligne Sandrine, des complications peuvent apparaître pouvant mettre en péril le projet d'appareillage ou aboutir à une nouvelle amputation, sans évoquer les difficultés de cicatrisation ou d'infection...
Des difficultés dans la mise en place de la rééducation sensitive peuvent parfois être dû à l'état cutané altéré, la nécessité d'une compression du mignon dont les modalités nécessite l'intervention de professionnels (bande velpeau), etc.
Il peut donc être intéressant de se rapprocher du centre référent du patient pour discuter des difficultés rencontrés dans la prise en charge.
Nous avons pu par exemple changer en accord avec le médecin le mode de compression du mignon du patient afin qu'ils puissent retirer et mettre seul son manchon compressif dans le but de poursuivre une rééducation sensitive à la place des bandes mises en places par les infirmiers.
Les amputés diabétiques restent souvent des patients dont l'accompagnement reste complexe et nous font sortir de notre zone de confort.
Rappelons nous aussi du chapitre de l'édition 4, première partie, section F sur le rééducation de l'hypoesthesie lors de lésions neurologiques cérébrales en stratégie thérapeutique. Pages 112.
Un merci à vous toutes pour ces échanges.
Elodie