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IMPASSE THERAPEUTIQUE:
Chers collègues ,
Je voudrai partager avec vous une expérience thérapeutique peu commode et solliciter parla même votre aide.
Je reçois un patient de 41 ans qui m'est adressé par un chirurgien maxillo- facial pour prise en charge de douleurs hémifaciales droites au décours d'une chirurgie pour fracture de la branche montante de la mandibule droite .Avant que je ne le consulte ,le patient a déjà été vu par d'autres médecins qui lui ont prescrits des antalgiques ( tramadol , codéine notamment) ,des antiépileptiques ( prégabaline , carbamazépine) des antidépresseurs tricycliques ( laroxyl ) sans succès .De plus il a été pris en charge par des " massages " effectués à son domicile par un non professionnel de la santé , évidemment sans succès! De plus il affirme ne plus supporter aucun contact sur son visage ( hémiface droite )
Lorsque je le reçois je pose le diagnostic de névralgie incessante de la branche latérale du nerf mandibulaire droit avec allodynie mécanique stade IV de lésion axonales Abêta . A côté ,aucours de l'examen je met en évidence également une hypoesthésie tactile partielle de la branche antérieure du nerf maxillaire droit
Du coup j'ai 3 problématiques:
1- Comment engager sa thérapie ? Que prendre en charge initialement?
2- Devrais je considérer qu'il s'agit de 2 lésions différentes ou d'un débordement ?
3-Comment procéder pour le convaincre d'accepter la thérapie qui va tout de même nécessiter un minimum de contact cutané?
Je voudrai partager avec vous une expérience thérapeutique peu commode et solliciter parla même votre aide.
Je reçois un patient de 41 ans qui m'est adressé par un chirurgien maxillo- facial pour prise en charge de douleurs hémifaciales droites au décours d'une chirurgie pour fracture de la branche montante de la mandibule droite .Avant que je ne le consulte ,le patient a déjà été vu par d'autres médecins qui lui ont prescrits des antalgiques ( tramadol , codéine notamment) ,des antiépileptiques ( prégabaline , carbamazépine) des antidépresseurs tricycliques ( laroxyl ) sans succès .De plus il a été pris en charge par des " massages " effectués à son domicile par un non professionnel de la santé , évidemment sans succès! De plus il affirme ne plus supporter aucun contact sur son visage ( hémiface droite )
Lorsque je le reçois je pose le diagnostic de névralgie incessante de la branche latérale du nerf mandibulaire droit avec allodynie mécanique stade IV de lésion axonales Abêta . A côté ,aucours de l'examen je met en évidence également une hypoesthésie tactile partielle de la branche antérieure du nerf maxillaire droit
Du coup j'ai 3 problématiques:
1- Comment engager sa thérapie ? Que prendre en charge initialement?
2- Devrais je considérer qu'il s'agit de 2 lésions différentes ou d'un débordement ?
3-Comment procéder pour le convaincre d'accepter la thérapie qui va tout de même nécessiter un minimum de contact cutané?
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Réponses
Bonjour!
Je tente une réponse à ta question 1 et 3 en même temps: à la base de l'alliance thérapeutique il faut convenir des objectifs thérapeutiques, le client et toi, et des moyens pour les atteindre.
Selon ta description, ton client aurait eu plusieurs échecs de thérapies et modalités antérieurement, mais quel est son profil? Que sait-il de la rééducation sensitive et quel est son niveau de réceptivité.
Une fois que vous aurez établi les objectifs, et les modalités, vous pourrez ensuite commencer le traitement. Ce qui m'amène à ta question 2: je n'ai pas le manuel ou l'atlas devant moi, mais je crois qu'il est préférable de traiter l'allodynie en premier, étant donné la proximité des 2 branches nerveuses.
(on parle de débordement lorsque l'allodynie dépasse le territoire maximal de distribution cutanée. Dans le cas que tu décris, tu as une allodynie d'une branche, mais hypoesthésie d'une autre).
Pavly
RSDC
Je commence toujours par traiter l'allodynie: comment ne pas toucher et toucher en même temps sur des zones si proches ?
Je prends le temps d'expliquer à mon patient la différence entre douleurs provoquées et douleurs spontanées. Dans un premier temps, on va juste traiter les provoquées, même s'il est possible que les spontanées s'améliorent.
Au début, l'enthousiasme aidant, on est toujours pressé, on veut tout faire 😉 !
Petit rappel : l'idée est d'ouvrir un territoire à la fois🤗
Bonne continuation !
Amphelise
Rsdc
Cher Michael,
La situation que tu décris est en effet délicate puisqu'il y a eu plusieurs interventions antérieurs sans succès.
De telles situations m'ont longtemps fait peur, maintenant, moins.
Le questionnaire de la douleur est mon outil préféré pour que la confiance du patient puisse commencer à s'installer. Généralement, personne n'a écouté et cherché à comprendre ses symptômes jusque là.
Pour la contre-stimulation à distance, je cherche la zone confortable en partant de loin, ici, niveau TH10 (nombril) et je remonte jusqu'au début de la zone inconfortable. Le patient contre-stimule juste en dessous, par exemple en TH4, antérieur.
Au début je n'étais pas très à l'aise de demander une contre-stimulation si loin du problème. J'avais l'impression de ne pas être crédible. Maintenant après plusieurs années de pratique et une meilleure compression de ma part, je suis totalement à l'aise.
Il m'arrive souvent de proposer de regarder "ma thèse en 180 secondes" de Noémie Mermet-Joret sur you tube. Elle explique les changements biochimiques qui interviennent dans l'allodynie mécanique.
J'espère que ceci te donne du courage ainsi qu'aux autres participants à cette formation sur " la relation thérapeutique et rôle et identité de clinicien.ne"
Merci infiniment pour vos conseils et astuces!
Le partage d'expériences cliniques est une vraie mine d'or pour la pratique et surtout pour le moral!
Bonjour Michaël, toutes et tous,
Tout à fait ça, chère Laure:
"Le questionnaire de la douleur est mon outil préféré pour que la confiance du patient puisse commencer à s'installer. Généralement, personne n'a écouté et cherché à comprendre ses symptômes jusque là."
Au fur et à mesure que se déroule le questionnaire, c'est une fenêtre sur le possible qui s'ouvre. Quelqu'un nomme ce dont je souffre pour la première fois, après des mois d'errance, et me propose de choisir la nuance et le degré le plus proche de mon cas. Bleufant! Une main tendue, des bras ouverts, c'est quelque chose comme ça...et donc je veux aller de l'avant.
Estelle
ex-soignée