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allodynie thermique avec allodynographie et esthésiographies négatives
Bonjour,
j'ai reçu une patiente de 55 ans souffrant de névralgie du trijumeau gauche. Elle a subi une opération du nerf trijumeau qui était, selon elle, trop près de son artère (pose d'une forme de coussin pour éviter la compression nerveuse de ce que j'ai compris). Une deuxième chirurgie a été faite, pour insérer de la glycérine pour, m'explique-t-elle, détruire le nerf. Elle est en arrêt de travail puisque le froid (air climatisé) augmente ses douleurs et que les accommodements au travail qui ont été tentés ont échoué (bloquer la bouche d'air climatisé de son bureau, fermer sa porte). Elle prend du Lyrica 250 mg par jour, du Trileptal 500mg par jour et du lamotrigine 4 fois par jour.
Je la reçois en évaluation pour rééducation sensitive. Elle présente trois qualificatifs sur 5 de douleur neuropathiques (choc électrique, engourdissements, irradiante).
Le QDSA est de 3 à 106 (douleurs sensorielles de 0 à 47 inférieures aux douleurs affectives-émotionnelles de 7 à 75).
Les douleurs sont soit spontanées ou provoquées par le froid, aucunement provoquées par le toucher et aucunement nommées à l'oeil droit lors du QDSA.
L'allodynographie est négative au territoire du nerf maxillaire, branche du nerf trijumeau (V2) et du nerf mandibulaire, branche du nerf trijumeau (V3).
Au toucher léger du doigt, madame dit ressentir moins bien du côté gauche de la narine et du pourtour inférieur de la bouche, à gauche en comparaison avec sa droite.
J'ai alors fait une esthésiographie. Toutefois, je n'ai trouvé que trois points au territoire du nerf mandibulaire, branche du nerf trijumeau (V3) et que deux points au territoire du nerf maxillaire, branche du nerf trijumeau (V2).
Ceci me porte à croire que l'esthésiographie est négative et que mon bilan diagnostic est négatif, puisqu'il n'y probablement pas d'atteinte de la sensibilité vibrotactile (fibre ABêta), mais atteinte des fibres Adelta (thermiques)
Mes questions sont les suivantes: Ai-je bien conclue/ bien évalué ? Devrais-je continuer l'évaluation avec un SPP et un test de discrimination de deux points statiques pour voir si ces évaluations détectent une hypoesthésie ? Que peut-on faire comme traitement pour une allodynie thermique au froid ? Que pensez-vous du port d'un masque/cagoule pour protection du froid (comme les grand brûlés) ou d'une visière ?
Bien sûr, je recommande l'approche psychologique de la douleur, vu le score du QDSA et le fait que le stress augmente ses douleurs.
Merci
Réponses
Concernant ton esthésiographie, quand tu dis que tu trouves seulement trois points au niveau du nerf mandibulaire, est-ce que ces trois points forment une zone de plus de 1 cm2? Si oui, tu peux traiter cette zone en rééducation de l’hyposensibilité. Autre question de vérification, as-tu bien utilisé un micro-filament de 0.1 gramme pour faire l’esthésiographie dans le visage? (Je me suis déjà trompée en prenant le 0.2 g, raison pour laquelle je te pose la question!). Si ton micro-filament était trop gros, c’est normal que ta zone soit trop petite.
Il te reste à faire le test des deux points statiques et vérifier la présence de signes de fourmillements (si tu as le générateur de vibration) pour avoir 3/4 épreuves positives pour confirmer une lésion neuropathique et confirmer la possibilité de ton traitement.
Pour les douleurs thermiques, effectivement, on ne peut pas les traiter. J’ai une cliente qui souffre aussi de douleurs thermiques à un pied et qui porte un bas de laine même quand il fait chaud dans sa maison. C’est la seule façon de se soulager. Donc l’idée de la cagoule n’est pas bête!
Bonne chance et tiens-nous au courant!
Guyane
Merci pour tes précieuses réponses.
Les trois points étaient vraiment près l'un de l'autres au niveau mandibullaire et les deux points aussi au niveau maxillaire (environ 1cm 2).
J'ai bien utilisé le 0.1g pour le visage.
Je n'ai pas le générateur de vibration malheureusement.
Si l'assureur me permet de revoir la cliente, je vais passer un test de discrimination 2 points statiques.
Aussi, merci de me rassurer dans ma prescription de vêtement pour compenser la difficulté fonctionnelle.
Bonne journée
Si ta zone est de 1 cm2 ou moins, tu es peut-être en présence d’un névrome. Plus difficile à traiter sans générateur de vibration. Je n’en ai jamais traité, n’ayant pas eu de cas et n’ayant pas non plus de générateur de vibration.
Quelqu’un pourrait aider à poursuivre cette réflexion?
Merci!
Guyane
Je ne peux malheureusement pas vous aider n'ayant moi même jamais traite de névrose. Par contre, je m'interroge sur les scores que tu retrouves au QDSA Veronik. Le score ne peut aller au-delà de 100. N'hésites pas à utiliser la formule de calcul qui est dans les annexes du livre. Sinon je peux également te l'envoyer si tu le souhaites nous l'avions fait dans excell pour nous faciliter la vie.
Bien à toi.
Maeva
Le score exact est de 3 à 59, ce qui fait plus de sens.
Merci encore de me relire et de me corriger, je suis humaine avec un petit trouble d'attention il faut croire ?
Et merci Guyane et Maeva pour la piste du nevrome, je vais relire mon chapitre la dessus.
Bonne journée
Ah COVID est son angoisse du rien met à mal notre attention, très légèrement dissipée - Mmh - par quelques préoccupations. 3 à 59 points à la lisière des comportement psychopathologiques neurogènes.
Maéva avec ses traitements de névrose (névrome ?), c'est joli aussi.
Toute belle journée estivale
Claude
Je me demande s'il y a vraiment un névrome chez ma cliente, puisqu'il n'y a pas d'hypersensibilité. Je ne suis pas certaine de bien comprendre. Un névrome peut-il être hyposensible?
Merci
Un lapsus peut-être pour dire que je n'ai pas encore traité toutes mes névroses
As-tu pu revoir ta patiente ? Si oui as-tu pu introduire une rééducation et avec quel succès ?
Un retour sur la suite de ta prise en charge et ton raisonnement clinique pourrait m'aider également.
Merci de ton retour.
Maéva
Désolée du retard de réponse, nous sommes surchargées avec le déconfinement.
Bonne soirée
hello, si j'ai bien compris nous ne pouvons rien faire pour rééduquer la thermoception?
j'ai le cas pour une patiente qui ne supporte pas le froid sur toute la jambe droite (eau froide, main froide etc....)
la sensibilité est conservée.
Merci beaucoup
océane
À ce que j'ai compris, la rééducation sensitive ne traite pas l'allodynie thermique (neurofibres C et Aδ), mais l'allodynie mécanique sur des lésions axonales Aβ.
Merci
Véronik
Effectivement, comme l’écrit Veronik, les neurofibres C et Aδ à terminaisons libres sont responsables de la sensibilité de protection qui inclue la sensibilité au chaud et au froid. Tu peux lire les pages 31 et 32 de notre manuel 4e édition.
Nous traitons les problèmes de sensibilité vibrotactile (fibres Aβ) et non de la sensibilité de protection. Mais nous pouvons évaluer la sensibilité de protection après avoir rejeté la possibilité d’une sensibilité vibrotactile faible. Voir pages 80 à 83 du même manuel. Ceci permet de donner des avis de risques de brûlures entre autres.
Ce qui me préoccupe par contre dans ce que tu écris, c’est que ta patiente « ne tolère pas » le froid… selon les informations à la page 32, des lésions des neurofibres C entraînent une hypoalgésie et non le contraire… le froid douloureux peut être un signe d’allodynie mécanique.
Question d’y voir plus clair, quels sont les qualificatifs au QDSA? Quels sont les tests que tu as faits concernant la sensibilité? Esthésiographie et/ou allodynographie? Test des deux points statiques? SPP? A-t-elle une atteinte au thalamus?
Merci de dresser un portrait plus détaillé pour qu’on puisse mieux te guider!
Guyane
Les ergothérapeutes, en reprenant les bases de notre métier, quel est le traitement de l'intolérance au froid ?
Hello à tous, merci de vos réponses.
j'ai fais passé seulement la partie sensoriels du QDSA : décharge electrique, irradiation, picotements fourmillements engourdissement.
l'esthésiographie à 0.7g du nerf cutané latéral de la "cuisse" n'est pas compléte (je ne trouve pas de 4ème point)
j'ai trouvé un SPV à 0.095 mm
Mme ne se plaint pas de douleurs au touché. lorsqu'elle effectue le touche à tout Mme ressent la même chose des deux côtés. De plus, l'engourdissement varie sur toute la jambe et Mme a surtout des démangeaisons (en bas du dos et sur le genou)
Mme évite toutes stimulations au froid mais à part ça je ne vois pas trop quels conseils lui donner...
Si tu as trois points pour ton esthésiographie, tu as un territoire hypoesthésique, donc un premier test positif. Deux points formeraient une ligne, mais trois forment un triangle, donc il te reste à faire le test des deux points statiques au centre de ce triangle. La semaine suivante, le test de SPP. Si tes résultats sont dans la normale, tu pourras vraiment conclure qu’il n’y a pas d’hypoesthésie.
Tu dis qu’au QDSA elle rapporte ces 5 qualificatifs dans la partie sensorielle du QDSA? Ou tu t’es seulement limitée à questionner sur la présence ou non de ces 5 qualificatifs? Si elle rapporte la présence d’au moins 3 de ces 5 qualificatifs, tu es en présence d’un 2e test positif! (Page 79 du manuel 4e édition).
Je ne connais pas le test SPV, n’ayant pas de générateur de vibrations au Québec, mais selon la page 72, une réaction douloureuse déjà à 0.1 mm est un test positif? Si ta patiente a réagit à 0.095 mm, alors ce test aussi serait bien positif?
On se dirige vers une conclusion intéressante!
Guyane