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Que devrais-je prioriser comme intervention
Bonjour, j'ai une cliente qui a eu un cancer de la peau et qui a du avoir une chirurgie avec greffe de la peau sur la face dorsale du pouce gauche. Mme a plusieurs antécédents de cancer et a subi plusieurs traitements de radiothérapie et de chimiothérapie (pas sur le pouce mais ailleurs sur le corps). Elle a aussi la maladie de Raynaud et une condition de sclerodermie (surtout aux organes) . Mme a été immobilisée x 3 semaines et ensuite je la vois 43 jours post-chirurgie. Elle présente une forte adhérence cicatricielle qui limite la flexion de l'IPP surtout, elle rapporte des douleurs d'élancement, de brulure, irradiation, hypersensibilité au touché. Sachant que la peau greffée à tendance à être très sèche, il est conseillé d'appliquer de la crème sur une base fréquente afin d'éviter que la peau ne fissure.....J'ai certes fait une allodynographie qui s'avère positive. Hypothèse de travail: Névralgie incessante de la branche superficielle du nerf radial gauche (stade 4 des lésions axonales) avec allodynie mécanique. Je lui ai donnée des exercices actifs du pouce mais non passif, j'évite le travail en force.....mais Mme travaille (elle est couturière et a beaucoup de difficulté et de douleur au travail), elle dit que son pousse frotte ++ sur les tissus lorsqu'elle fait de la couture et doit utiliser constamment ses pouces. Mes questions sont les suivantes:
J'applique ou non la crème?
Je fais des exercices passifs ou non?
J'attend avant de masser la cicatrice?
Je cesse le travaille ou non?
Devrais-je lui conseillé de mettre un manchon la nuit et au travail pour éviter les frottements?
Bref, je m'inquiète d'aggraver les adhérences et l'ankylose si je ne mobilise pas les structures, mais en même temps....si la douleur devient trop intense et ingérable, ce n'est pas plus avancée......
Qu'en pensez-vous?
Merci de votre précieuse aide.
Annie Doucet
Réponses
Chère Annie,
La situation que tu rencontres est fréquente dans nos pratiques.
Compromis versus pas de compromis.
Il faut minimiser les compromis. Il faut avoir en tête que la reprise du travail ralentit l'évolution au niveau de l'allodynie. Quel est l'arc-en-ciel? Surveiller que le travail ne freine pas complètement son évolution. Sinon, il faut poser dans la balance un arrêt éventuel.
Pour la crème, je proposerais qu'elle la pose, sans masser.
Pour les mobilisations passives, tu peux les réaliser pour éviter les raideurs mais modérément.
Des manchons sont utiles la nuit et au travail pour éviter les frottements qui sont pires que le toucher constant.
Poursuivons nos échanges sur cette situation
A bientôt.
Laure
Je suis d’accord avec Laure.
Il faut voir ici ce qui peut se traiter plus tard versus ce qui ne sera plus récupérable. Si les mobilisations aident à éviter les adhérences et réduisent les raideurs, elles sont importantes à faire maintenant avec modération. Comme tu fais, éviter les exercices de renforcement, c’est risqué avec la sclérodermie.
Même si l’allodynie s’aggrave temporairement, on peut toujours la traiter plus tard, ce qui n’est pas le cas pour les adhérences.
Oui pour le manchon, ou un gant de néoprène sans couture en relief, comme pour les grands brûlés. Mais il serait préférable effectivement qu’elle cesse le travail pour un certain temps et qu’elle ne porte rien sur la peau, question qu’elle évite tout toucher inutile. « Ne pas toucher » fait partie du 2/3 du traitement contre l’allodynie... juste la crème hydratante et les mobilisations modérées seraient à maintenir.
Bon courage à ta cliente et bon succès!
Guyane
Habituons-nous à parler de « Condition somesthésique » ou « condition neuropathique » plutôt que d’hypothèse de travail. La 4e édition du Manuel y met beaucoup d’accent. Ainsi que du type d’axone touché. Donc pour stade I: condition somesthésique (stade I de lésions axonales Aβ)
OU pour les autres stades:
condition neuropathique (stade II, stade III, stade IV ou stade V de lésions axonales Aβ) .
Dans la situation de la patiente d’Annie, elle dirait donc:
Condition neuropathique:
Névralgie brachiale incessante de la branche superficielle du nerf radial gauche avec allodynie mécanique (stade IV de lésions axonales Aβ).
Que la rigueur soit avec nous ;-)
Bonjour Annie! Bonjour à tous!
J'ai effectivement rencontré ce genre de problème avec les conditions neuropathiques post Zona. La plupart des patients avec des affections cutanées ont de multiples crèmes à appliquer sur une base régulière.
J'ai souvent opté, avec les patients, d'attendre la fin de la prescription de crèmes puisque les lésions cutanées sont souvent beaucoup plus désagréable que l'allodynie elle même.
Pour ceux que la crème était surtout appliquée en prévention, nous avons tenté de débuter la rééducation avec l'arrêt temporaire de la crème. Les médecins avec qui j'ai discuté étaient généralement tous en accord, surtout si le patient désirait tenter la rééducation sensitive.
Cependant comme l'explique bien Guyane, il faut peser le pour et le contre de chaque thérapie. L'allodynie peut être traitée plus tard, donc si on ne traite pas autre chose avant est-ce que ce sera pire? Si de traiter tes adhérences est prioritaire, je pense aussi que le traitement de l'allodynie pourrait attendre.
Encore la, je serais transparente avec la patiente. Il faudrait voir avec le médecin référent si le traitement pharmacologique ne pourrait pas être optimisé pendant que tu traites la cicatrice et les adhérences.
De toute façon, si la douleur devient trop limitante, il sera toujours temps de changer d'approche?
S'il y a bien quelque chose que j'ai appris dans les dernières semaines de la formation, c'est qu'il n'y a pas qu'une seule bonne réponse
Je suis bien curieuse de voir l'évolution de ton traitement Annie! Peux-tu nous donner des nouvelles?
Mélanie